Місце для
реєстраційних
позначок 	Київська міська рада
м. Київ, вул. Хрещатик, 36 
________________________________________________
назва юридичної особи
________________________________________________
місцезнаходження юридичної особи 
________________________________________________
адреса для листування, телефон 	

КЛОПОТАННЯ (ЗАЯВА)
ПРО НАДАННЯ ДОЗВОЛУ НА РОЗРОБЛЕННЯ ПРОЕКТУ ЗЕМЛЕУСТРОЮ ЩОДО ВІДВЕДЕННЯ ЗЕМЕЛЬНОЇ ДІЛЯНКИ 
Відповідно до Земельного кодексу України прошу надати дозвіл на розроблення проекту землеустрою щодо відведення земельної ділянки безоплатно у власність. 
Відомості про земельну ділянку: 
Місце розташування
(адреса) ____________________________________________________________________________ 
орієнтовний розмір __________________________________________________________________ 
цільове призначений _________________________________________________________________ 
Із Тимчасовим порядком передачі (надання) земельних ділянок в користування або у власність в м. Києві затвердженим рішенням Київської міської ради від ____________ № _______, ознайомлений. 
До клопотання (заяви) додаються: 
____________________________________________________________________________________
обґрунтування необхідності відведення земельної ділянки 
____________________________________________________________________________________
викопіювання з кадастрового плану міста 
* Перелік інших документів, які додано до клопотання, наведено на звороті клопотання 	
___________________________________________________________
П. І. Б. керівника юридичної особи 	___________________
підпис 	
Печатка юридичної особи 
* Продовження переліку документів, доданих до клопотання (заяви): 
____________________________________________________________________________________
графічний матеріал (в масштабі 1:2000) з позначеним бажаним місцем розташування земельної ділянки з її орієнтовними розмірами 
____________________________________________________________________________________
документи щодо правового статусу будівель чи споруд, якщо такі розташовані на земельній ділянці 
____________________________________________________________________________________
копії документів, що посвідчують право користування земельною ділянкою (за наявності) 
____________________________________________________________________________________
копії рішень уповноважених органів про передачу (надання) земельної ділянки в користування або довідка Головного управління містобудування, архітектури та дизайну міського середовища виконавчого органу Київської міської ради (Київської міської державної адміністрації) щодо відсутності в архіві документів щодо відведення відповідної земельної ділянки 
____________________________________________________________________________________
засвідчені копії установчих документів, свідоцтва про державну реєстрацію юридичної особи 
Підтверджую, що до клопотання (заяви) документи додано у повному складі. 	
___________________________________________________________
П. І. Б. керівника юридичної особи 	___________________
підпис