Місце для
реєстраційних
позначок 	Київська міська рада
м. Київ, вул. Хрещатик, 36 
________________________________________________________
назва юридичної особи або П. І. Б. фізичної особи - підприємця, громадянина
________________________________________________________
місцезнаходження юридичної особи/фізичної особи - підприємця/адреса
 громадянина
________________________________________________________
адреса для листування, телефон 	

КЛОПОТАННЯ (ЗАЯВА)
ПРО ВИБІР МІСЦЯ РОЗТАШУВАННЯ ЗЕМЕЛЬНОЇ ДІЛЯНКИ 
Відповідно до Земельного кодексу України прошу надати доручення на підготовку матеріалів вибору земельної ділянки та дозвіл на розроблення проекту землеустрою щодо відведення земельної ділянки у (в):
________________________________________________________________________________
вказати вид права: власність, постійне користування, оренда (вказати бажаний термін) 
Відомості про земельну ділянку: 
Місце розташування
(адреса) ____________________________________________________________________________ 
орієнтовний розмір __________________________________________________________________ 
цільове призначення _________________________________________________________________ 
Із Тимчасовим порядком передачі (надання) земельних ділянок в користування або у власність в м. Києві, затвердженим рішенням Київської міської ради від ____________ № _______, ознайомлений. 
До клопотання (заяви) додаються: 
____________________________________________________________________________________
обґрунтування необхідності вилучення (викупу) та/або відведення земельної ділянки
____________________________________________________________________________________
викопіювання з кадастрового плану міста 
* Перелік інших документів, які додано до клопотання, наведено на звороті клопотання 	
___________________________________________________________
П. І. Б. керівника юридичної особи, фізичної особи - підприємця або громадянина 	___________________
підпис 	
Печатка юридичної особи/фізичної особи - підприємця 
* Продовження переліку документів, доданих до клопотання (заяви): 
____________________________________________________________________________________
графічний матеріал (в масштабі 1:2000) з позначеним бажаним місцем розташування земельної ділянки з її орієнтовними розмірами 

____________________________________________________________________________________
документи щодо правового статусу будівель чи споруд, якщо такі розташовані на земельній ділянці 
____________________________________________________________________________________
копії документів, що посвідчують право користування земельною ділянкою (за наявності) 
____________________________________________________________________________________
копії рішень уповноважених органів про передачу (надання) земельної ділянки в користування або довідка Головного управління містобудування, архітектури та дизайну міського середовища виконавчого органу Київської міської ради (Київської міської державної адміністрації) щодо відсутності в архіві документів щодо відведення відповідної земельної ділянки 
____________________________________________________________________________________
засвідчена нотаріально письмова згода землекористувача (землевласника) на вилучення (викуп) земельної ділянки (її частини) із зазначенням розмірів передбаченої для вилучення (викупу) земельної ділянки та умов її вилучення (викупу) (у разі необхідності вилучення (викупу) земельної ділянки) 
____________________________________________________________________________________
засвідчені копії установчих документів та свідоцтва про державну реєстрацію юридичної особи, копії свідоцтва про державну реєстрацію фізичної особи - підприємця і довідки про присвоєння ідентифікаційного номера, а для громадянина - копія документа, що посвідчує особу, та копія довідки про присвоєння ідентифікаційного номера 
Підтверджую, що до клопотання (заяви) документи додано у повному складі. 	
___________________________________________________________
П. І. Б. керівника юридичної особи, фізичної особи - підприємця або громадянина 	___________________
підпис