Вихідний № _____________	
 Дата “_____” _____________ 	

Заява про надання витягу з Єдиного реєстру заборон відчуження об’єктів нерухомого майна

				
Вид витягу:		 Безкоштовний витяг (на запит органу державної влади)		 Платний			

У випадку подання заяви органом державної влади зазначити, у зв’язку з відкриттям якої справи необхідно отримати витяг, або іншу причину:

	
	 Адміністративна		 Цивільна		 Господарська			
		
	 Кримінальна		 Інше			
						
	Номер справи 			
	або		
	Інша причина			

	

Зазначити, якщо витяг необхідно отримати у зв’язку із відкриттям виконавчого провадження

Надати витяг у паперовій формі

► Параметри запиту

Реєстраційний номер запису у Єдиному реєстрі заборон		

	або

Державний реєстр:	 РПВН		 АСДЗК		 Інший		
	
Реєстраційний номер об’єкта 		

	
	або
Кадастровий номер земельної ділянки		
	або
Адреса об’єкта:	Область	Район	
			
Населений пункт	Вулиця	буд.	корп.	кв.	
					
■ Ідентифікатори власників об’єкта обтяження:
та	Ідентифікаційний номер / Код за ЄДРПОУ												
	П.І.Б. / Повне найменування	

та	Ідентифікаційний номер / Код за ЄДРПОУ												
	П.І.Б. / Повне найменування	

та	Ідентифікаційний номер / Код за ЄДРПОУ												
	П.І.Б. / Повне найменування	

та	Ідентифікаційний номер / Код за ЄДРПОУ												
	П.І.Б. / Повне найменування	

та	Ідентифікаційний номер / Код за ЄДРПОУ												
	П.І.Б. / Повне найменування	
	
та	Ідентифікаційний номер / Код за ЄДРПОУ												
	П.І.Б. / Повне найменування	

та	Ідентифікаційний номер / Код за ЄДРПОУ												
	П.І.Б. / Повне найменування	

та	Ідентифікаційний номер / Код за ЄДРПОУ												
	П.І.Б. / Повне найменування	

та	Ідентифікаційний номер / Код за ЄДРПОУ												
	П.І.Б. / Повне найменування	

та	Ідентифікаційний номер / Код за ЄДРПОУ												
	П.І.Б. / Повне найменування	

та	Ідентифікаційний номер / Код за ЄДРПОУ												
	П.І.Б. / Повне найменування	

та	Ідентифікаційний номер / Код ЄДРПОУ												
	П.І.Б. / Повне найменування	

► Відомості про оплату за надання витягу (заповнюється при зверненні за допомогою пошти)

Кошти в сумі 		грн. перераховані за плат. док. №		від 	дд	мм	рр	
	
на рахунок №		в		
назва банку отримувача	
МФО						
	назва отримувача		код за ЄДРПОУ отримувача	

► Відомості про особу, що подає заяву
П.І.Б. /Повне найменування	
	
Адреса, на яку надіслати витяг з реєстру	
Країна	Індекс	Область	Район	
								
Населений пункт	Вулиця	буд.	корп.	кв.	

	Телефон заявника	Службові відмітки (заповнюється реєстратором)	
					
	Підпис заявника			
				Вхідний номер повідомлення	

	Печатка	Дата отримання