ЗАЯВА
на подовження дії дозволу на розміщення об'єкта торгівлі
(сфери послуг) на наступний термін
Заявник ______________________________________________________________________
(організаційно-правова форма суб'єкта господарювання, повна його  назва) ______________________________________________________________________________
(місцезнаходження (адреса проживання для фізичної особи - підприємця), тел., факс) 
Зареєстрований _____________________________________________________________
Реєстраційне свідоцтво № ______________________ від "_____"____________________ р.
Розрахунковий рахунок ______________________________________________________
Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ ___________________ Форма власності __________
В особі ____________________________________________________________________
                                                                  (прізвище, ім'я, по батькові)
Прошу подовжити термін дії дозволу на розміщення об'єкта торгівлі (сфери послуг) на наступний термін
з "___" ____________ 200_ р. до "___" ____________ 200_ р.
Повна назва об'єкта ____________________________________________________________
за адресою ____________________________________________________________________
спеціалізація __________________________________________________________________
запропонований режим роботи з ___ до ___ вихідні дні ______________
тип приміщення _______________________________________________________________
загальна площа _______ в т.ч. торговельна (залу обслуговування) _____________________
складська _________________
кількість робочих місць _________________________________________________________
кількість посадкових місць ______________________________________________________
                                                                                   (для підприємств громадського харчування)
керівник об'єкта торгівлі (сфери послуг) ___________________________________________
Тел. № _________________
зобов'язуюсь дотримуватись вимог законодавства та інших нормативних документів що регламентують дану діяльність.
Заявник	_______________________________
(посада, прізвище)
____________________________
(підпис)
М. П.	
Станом на 09.03.2006