ДОЗВІЛ № ___
на розміщення об'єкта торгівлі 
(сфери послуг)
від "___" ________ 200_ року		

_____________________________________________________________________________
(назва суб'єкта господарювання, ідентифікаційний код (ідентифікаційний номер) ______________________________________________________________________________
(місцезнаходження, номер телефону суб'єкта господарювання)

Вид діяльності (спеціалізація):
Адреса розміщення об'єкта торгівлі (сфери послуг):
Режим роботи: ___________________________ Перерва: _____________________________
Вихідний день: __________________________
Керівник об'єкта торгівлі (сфери послуг): __________________________________________
Дійсний з "_____"__________ 200_ року до "_____" ____________ 200_ року
Керівник уповноваженого органу ___________________ (підпис)
М.П.

Примітка:
Згідно з Положенням про збір та видачу дозволу на розміщення об'єктів торгівлі та сфери послуг, затвердженим рішенням Київради від 18.11.2004 р. № 678/2088, у разі повторних порушень правил торгівлі (сфери послуг), санітарних правил, діючого законодавства, невиконання рішень та розпоряджень Київської міської та районних рад і Київської міської та районних у м. Києві державних адміністрацій дозвіл може бути анульований або дія дозволу може бути зупинена органом, що його видав.

Станом на 09.03.2006