__________________________________________
(найменування районної у м. Києві держадміністрації)	
	____________________________________________
(ім'я, по батькові та прізвище посадової особи РДА (адміністратора)	
ЗАЯВА
Відповідно до статті 7 Закону України "Про дозвільну систему у сфері господарської діяльності" прошу видати	
_________________________________________________________________________
(у давальному відмінку повне найменування
_____________________________________________________________________________________
юридичної особи або ім'я, по батькові та прізвище фізичної особи - підприємця)
_____________________________________________________________________________________
(ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ або ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків 
та інших обов'язкових платежів)
_____________________________________________________________________________________
(ім'я, по батькові та прізвище керівника юридичної особи) 
_____________________________________________________________________________________
(місцезнаходження юридичної особи або місце проживання фізичної особи - підприємця)
_____________________________________________________________________________________
(дата подання до відповідного органу державного пожежного нагляду декларації відповідності об'єкта вимогам 
законодавства з питань пожежної безпеки)	
__________________
(телефон)		______________________
(телефакс)	
____________________________________________________________________________________
(фактичне місцезнаходження) 	
__________________
(телефон)		______________________
(телефакс)	
_____________________________________________________________________________________
(назва документа дозвільного характеру)	
___ ____________ 200_ р.	__________________________________
(підпис суб'єкта господарювання або 
уповноваженої особи)	
	МП	
Заповнюється посадовою особою РДА 
(адміністратором)	
____________ 200_ р.
(дата надходження заяви)
______________________
(підпис)	реєстраційний номер _____________________
_______________________________________
(ініціали та прізвище посадової особи РДА 
(адміністратора))	

Станом на 09.03.2006