Відмітка про одержання
(штамп ДПІ, дата, вхідний №)		Додаток 4
до Порядку заповнення та подання  податкової декларації з податку на додану вартість	

01	Уточнюючий розрахунок
податкових зобов’язань з податку на додану вартість
у зв’язку з виправленням самостійно виявлених помилок
(до декларації з податку на додану вартість /скороченої/)	

013	Спеціальні режими оподаткування:	
0131		переробного підприємства (пункт 11.21 Закону)	
0132		сільськогосподарського підприємства (пункт 11.21 Закону)	
0133		сільськогосподарського товаровиробника (пункт 11.29 Закону)	
0134		технологічного парку (пункт 11.12 Закону)	
0135		заготівельного підприємства (пункт 11.35 Закону)	

02	Звітний (податковий) період														
			(рік)		   (квартал)	         (місяць)	
			
03*	Звітний (податковий) період, за який виправляються помилки														
			(рік)		  (квартал)	         (місяць)	
* – якщо помилки цього податкового періоду вже виправлялися раніше, про це повідомляється у довідці до цього розрахунку
04	Платник		
		(назва – для юридичної особи; прізвище, ім’я, по батькові – для фізичної особи;
 для спільної (сумісної) діяльності – назва, дата та номер договору)	

041	 – юридична особа									Ідентифікаційний код
 платника згідно з ЄДРПОУ	
	
042	 – фізична особа											Ідентифікаційний номер
 платника згідно з ДРФО	
	
043	– спільна (сумісна) діяльність										Реєстраційний (обліковий) 
номер платника	
Договір про спільну (сумісну) діяльність від  __________________________ № ____________	
					
05	Індивідуальний податковий номер платника ПДВ																
															(номер свідоцтва про реєстрацію платника ПДВ)	
					
06	Місцезнаходження платника податку (місце проживання)     _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	Поштовий індекс						
		Телефон		
		Факс		
		E-mail		

Розрахунок подається до державної податкової інспекції (адміністрації) в ____________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
	
грн.
Код  рядка	Показники	Загальна сума	
1	2	3	
1	Сума звітного періоду, в якому виявлена помилка (за кодами рядків декларації):	
	
1.1	код	20	21	22	23		
1.2	колонка Б						
1.3	код	23.1	23.2	23.3	24		
1.4	колонка Б				**		
1.5	** з цієї суми зараховано в рахунок сплати в наступному звітному періоді			
2	Суми податкових зобов'язань, що не враховані (+) або зайво враховані (–) у декларації звітного періоду, за який виправляються помилки, у тому числі за кодами рядків декларації, в якій було допущено помилки1: 		
2.1	код			2.1	2.2	3	4	5	6			
2.2	колонка А (±)											
2.3	колонка Б (±)											
3	Суми податкового кредиту, що не враховані (+) або зайво враховані (–) у декларації звітного періоду, за який виправляються помилки, у тому числі за кодами рядків декларації, в якій було допущено помилки1:		
1	2	3	
3.1	код	10.1	12.1	12.2								
3.2	колонка 
А (±)											
3.3	колонка 
Б (±)											
4	Вексельна форма відстрочення сплати податку при імпорті товарів (п. 11.5 ст. 11 Закону):		
4.1	код	19.1	19.2		
4.2	колонка Б (±)				
5	Загальна сума помилки (±) (рядок 2 – рядок 3 + рядок 4 /- чи +/)		
6	Уточнення показників рядків 20 - 22 декларації:	х	
6.1	код	20	21	22		
6.2	колонка Б (±)					
7	Уточнена сума звітного періоду, в якому виявлена помилка (з урахуванням виправлення помилки, за кодами рядків декларації):	х	
7.1	код	20	21	22	23		
7.2	сума						
7.3	код	23.1	23.2	23.3	24		
7.4	сума				**		
7.5	** із цієї суми зараховано в рахунок сплати в наступному звітному періоді			
8	Розрахунки у зв'язку з виправленням помилки:		
8.1	збільшення суми ПДВ, яка підлягає нарахуванню в особовому рахунку (рядок 23 декларації): 		
8.1.1	з рядка 8.1 – суми податку,  яка підлягає сплаті до бюджету за підсумками поточного звітного періоду (рядок 23.1 декларації)		
8.1.2	з рядка  8.1 – суми податку,  яка залишається у розпорядженні платника податку для цільового використання (рядок 23.2 декларації)		
8.2	 зменшення суми ПДВ, яка підлягає нарахуванню в особовому рахунку (рядок 23 декларації):		
8.2.1	з рядка 8.2 – суми податку,  яка підлягає сплаті до бюджету за підсумками поточного звітного періоду (рядок 23.1 декларації)		
8.2.2	з рядка  8.2 – суми податку,  яка залишається у розпорядженні платника податку для цільового використання (рядок 23.2 декларації)		
8.3	Сума ПДВ, яка не відображається в особовому рахунку платника, а змінює значення рядка 22 декларації (скороченої)  (переноситься до рядка 22.2 декларації /скороченої/)	
х	
8.3.1	збільшення суми ПДВ, яка зменшує суму податку, належну до сплати   (рядок 22.2 декларації)		
8.3.2	зменшення суми ПДВ, яка зменшує суму податку, належну до сплати  (рядок 22.2 декларації)		
9	Сума штрафу, нарахована платником самостійно у зв'язку з виправленням помилки		
____________________________________________________________
1 Інші коди рядків із сумами виявлених помилок вписуються платником самостійно.
До розрахунку додаються додатки, що містять інформацію щодо уточнених показників поданої раніше декларації, у якій платником самостійно виявлено помилки (зазначити номери рядків декларації):

Дата подання розрахунку		Наведена інформація є достовірною.	

Керівник						
	(підпис)	(ініціали та прізвище)		М.П.		
Головний бухгалтер						
	(підпис)	(ініціали та прізвище)				
Платник ПДВ 
(для фізичної особи –
платника податку)						
	(підпис)	(ініціали та прізвище)		

Ця частина розрахунку заповнюється службовими особами ДПІ (ДПА)
	Відмітка про внесення даних до електронної бази податкової звітності	“___” ______________200___ р.	
____________________________________________________________________________________________________
службова особа ДПІ (ДПА) (підпис, ініціали та прізвище)	

За результатами камеральної перевірки цього розрахунку:	
	порушень (помилок) не виявлено		складено акт від “___” ______________200___ р. № ____	
(потрібне позначити)
“___” ______________200___ р.                                               _______________________________________________________
                                                                                                         службова особа ДПІ (ДПА) (підпис, ініціали та прізвище)