Відмітка про одержання
(штамп ДПІ, дата, вхідний №)	Затверджено
Наказ ДПА України 23.10.98  № 499
(у редакції наказу ДПА України
від 15.06.2005 № 213)	

01	ПОДАТКОВА ДЕКЛАРАЦІЯ
З ПОДАТКУ НА ДОДАНУ ВАРТІСТЬ (СКОРОЧЕНА)	011		Звітна 	
		012		Звітна нова	
013	Спеціальні режими оподаткування:	
0131		переробного підприємства (пункт 11.21 Закону)	
0132		сільськогосподарського підприємства (пункт 11.21 Закону)	
0133		сільськогосподарського товаровиробника (пункт 11.29 Закону)	

02	Звітний (податковий) період 														
			(рік)		          (квартал)	          (місяць)	
03*	Звітний (податковий) період, 
за який виправляються помилки														
			             (рік)		(квартал)			  (місяць)		
__________________________________________
* – якщо помилки цього податкового періоду вже виправлялися раніше, про це повідомляється у довідці до цієї декларації
04	Платник		
		                        (назва – для юридичної особи; прізвище, ім’я, по батькові – для фізичної особи; 
                                   для спільної (сумісної) діяльності – назва, дата та номер договору)	
041	– юридична особа									Ідентифікаційний код 
платника згідно з ЄДРПОУ	

042	– фізична особа											Ідентифікаційний номер
 платника згідно з ДРФО	

043	– спільна (сумісна) діяльність										Реєстраційний (обліковий) 
номер платника	

Договір про спільну (сумісну) діяльність від ____________________________ № _____________	
				
05	Індивідуальний податковий номер платника ПДВ															
			                  (номер свідоцтва про                
                        реєстрацію платника ПДВ)	

06	Місцезнаходження платника податку  (місце проживання)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________	Поштовий індекс						
		Телефон		
		Факс		
		E-mail		

Декларація подається до державної податкової інспекції (адміністрації) в 
	
	                                                                                                                                                   (район, місто)	
грн.
Код рядка	I. ПОДАТКОВІ ЗОБОВ'ЯЗАННЯ	Обсяги 
поставки 
(без ПДВ)	Сума ПДВ 	
		Колонка A	Колонка Б	
1	Операції на митній території України, що оподатковуються за ставкою 20 відсотків, крім імпорту товарів 			
2	Операції, що оподатковуються за нульовою ставкою:	х	х	
2.1	експортні операції		0	
2.2	інші операції, що оподатковуються за нульовою ставкою		0	
3	Операції, що не є об'єктом оподаткування (п. 3.2 ст. 3 Закону)		х	
4	Операції, які звільнені від оподаткування (статті 5, 11 Закону, інші нормативно-правові акти)		х	
5	Загальний обсяг поставки (сума значень з 1-го до 4-го рядка колонки A)		х	
5.1	з рядка 5 – загальний обсяг оподатковуваних операцій звітного періоду (р. 1 + р. 2.1 + р.2.2 + р.4) колонки А			
6	Імпорт товарів протягом звітного періоду, сплату ПДВ за які було відстрочено шляхом оформлення податкового векселя  (п. 11.5 ст. 11 Закону)			
	Термін погашення податкового векселя (указати дату, додати перелік)		
7	Послуги, отримані від нерезидента на митній території України			
8	Коригування на основі попередніх звітних періодів (+ чи –)
(у разі заповнення цього рядка обов’язковим є подання додатка до декларації):	х	(+ чи –)	
8.1	самостійне виправлення помилки, що міститься в раніше поданій податковій декларації	х		
8.2	нецільове використання товарів, ввезених у пільговому режимі			
8.3	згідно з п. 4.5 ст.4 Закону 			
8.4	інші випадки 	х		
9	Усього податкових зобов’язань
(сума значень рядків (1 + 6 + 7 + 8 (– чи +) колонки Б			
91	Крім того, поставка послуг за межами митної території України, місце поставки яких визначається відповідно до п. 6.5  ст. 6 Закону		х	

Код рядка	II. ПОДАТКОВИЙ КРЕДИТ	Обсяги придбання 
(без  ПДВ)	Дозволений податковий кредит	
		Колонка A	Колонка Б	
10	Придбання (виготовлення, будівництво, спорудження) з податком на додану вартість на митній території України товарів (послуг) та основних фондів з метою їх використання у межах господарської діяльності платника податку для здійснення операцій, які:	

	
10.1	підлягають оподаткуванню за ставкою 20 відсотків та нульовою ставкою			
10.2	не підлягають оподаткуванню (п.3.2 ст.3 Закону) або/та звільнені від оподаткування (статті 5, 11 Закону, інші нормативно-правові акти)		х	
11	Придбання (виготовлення, будівництво, спорудження) без податку на додану вартість на митній території України товарів (послуг) та основних фондів з метою їх використання у межах господарської діяльності платника податку для здійснення операцій, які:	

	х	
11.1	підлягають оподаткуванню за ставкою 20 відсотків та нульовою ставкою		х	
11.2	не підлягають оподаткуванню (п.3.2 ст.3 Закону) або/та звільнені від оподаткування (статті 5, 11 Закону, інші нормативно-правові акти)		х	
12	Імпортовані товари та отримані від нерезидента на митній території України  послуги з метою їх використання у межах господарської діяльності платника податку для здійснення операцій, які оподатковуються за ставкою 20 відсотків та нульовою ставкою:	х	х	
12.1	ПДВ, сплачений митним органам			
12.2	погашені податкові векселі, що дають право на збільшення податкового кредиту в поточному звітному періоді			
12.3	звільнені від ПДВ (статті 5, 11 Закону, інші нормативно-правові акти)		х	
12.4	послуги, отримані від нерезидента			
12.5	товари, імпортовані в пільговому режимі та використані не за цільовим призначенням			
13	Імпортовані товари та отримані від нерезидента на митній території України  послуги з метою їх використання у межах господарської діяльності платника податку для здійснення операцій, які не підлягають оподаткуванню (п.3.2 ст.3 Закону) або/та звільнені від оподаткування (статті 5, 11 Закону, інші нормативно-правові акти):	х	х	
13.1	ПДВ, сплачений митним органам		х	
13.2	звільнені від ПДВ (статті 5, 11 Закону, інші нормативно-правові акти)		х	
13.3	послуги, отримані від нерезидента		х	
14	Придбання (виготовлення, будівництво, спорудження) з податком на додану вартість вітчизняних товарів (послуг) та основних фондів, імпорт товарів та отримання від нерезидента на митній території України послуг, які не призначаються для їх використання у господарській діяльності, або з метою їх використання для поставки послуг за межами митної території України, місце поставки яких визначається відповідно до п. 6.5  ст. 6 Закону	

	х	
15	Придбання (виготовлення, будівництво, спорудження) без податку на додану вартість вітчизняних товарів (послуг) та основних фондів, імпорт товарів та отримання від нерезидента на митній території України послуг, які не призначаються для їх використання у господарській діяльності, або з метою їх використання для поставки послуг за межами митної території України, місце поставки яких визначається відповідно до п. 6.5  ст. 6 Закону	

	х	
16	Коригування податкового кредиту за попередні звітні періоди
(у разі заповнення цього рядка є обов’язковим подання додатка до декларації):	х	(– чи +)	
16.1	самостійне виправлення платником помилки, що міститься в раніше поданій податковій декларації	х		
16.2	згідно з п. 4.5 ст.4 Закону			
16.3	інші випадки 	х		
17	Усього податкового кредиту 
(сума значень рядків (10.1 + 12.1 + 12.2 + 12.4 + 12.5 + 16 (– чи +) колонки Б)	х		
	III. Розрахунки за звітний період	Сума ПДВ	
18	Різниця між сумою податкового зобов'язання та сумою податкового кредиту з ПДВ поточного звітного податкового періоду (рядок 9 – рядок 17):	х	
18.1	позитивне значення (+)		
18.2	від’ємне значення  (–)		
19	Коригування платежів з урахуванням положень про вексельну форму відстрочення сплати податку на додану вартість при імпорті товарів  (п. 11.5 ст. 11 Закону):	х	

19.1	до зменшення    (–): суми податку на додану вартість, які не підлягають включенню до складу податкових зобов’язань у поточному звітному (податковому) періоді (податкові векселі, видані у поточному звітному (податковому) періоді) 
(рядок 6 податкової декларації)	–	
19.2	до збільшення   (+): суми податку на додану вартість, які підлягають включенню до складу податкових зобов’язань у поточному звітному періоді (податкові векселі, термін погашення яких припадає на поточний звітний період) (додати перелік)	+	
20	Сума ПДВ, яка в поточному звітному періоді підлягає нарахуванню  
(позитивне значення суми рядків 18 і 19)		
21	Сума ПДВ, яка зменшує нарахування наступних звітних періодів 
(від’ємне значення суми рядків 18 і 19) 		
22	Сума ПДВ минулого звітного періоду, яка в поточному звітному періоді зменшує суму податку, що залишається у розпорядженні платника податку для цільового використання 
(рядок 22.1+ рядок 22.2):		
22.1	значення рядка 24 податкової декларації попереднього звітного періоду		
22.2	значення рядка 8.3.1 (+) або рядка 8.3.2  (–) уточнюючого розрахунку (додаток 4);  рядка 8.3 (+) або рядка 8.4  (–) уточнюючого розрахунку (додаток 4.1)	+ чи –	
23	Сума ПДВ, яка підлягає нарахуванню в особовому рахунку платника та залишається у розпорядженні платника податку для цільового використання  (пп. 11.21, 11.29 ст.11 Закону) (рядок 20 – рядок 22, позитивне значення)		
24	Сума ПДВ, яка в наступному звітному періоді зменшує суму податку, що залишається у розпорядженні платника податку для цільового використання, і не відображається в особовому рахунку платника
(рядок 20 – рядок 22, від’ємне значення) або (рядок 21 + рядок 22, від’ємне значення)
(значення цього рядка переноситься до рядка 22 податкової декларації (скороченої) наступного звітного періоду)		

	Відмітка про застосування касового методу податкового обліку:	
	Дата початку застосування касового методу	
	з моменту реєстрації платником ПДВ														
			(рік)		(квартал)	          (місяць)	
	після реєстрації платником ПДВ														
			(рік)		(квартал)	          (місяць)	
	дата закінчення застосування касового методу	
															
			(рік)		(квартал)	          (місяць)	

		Відмітка про перехід на місячний податковий період з поточного звітного податкового періоду	
До декларації додаються:
		Рішення (заява) щодо вибору касового методу	

		Заява про відмову від застосування касового методу	

		Заява про вибір квартального звітного (податкового) періоду	

		Заява про відмову постачальника надати податкову накладну 
(порушення ним порядку її заповнення) та відповідних документів	

		Розрахунок коригування сум ПДВ	

Додатки до рядків цієї декларації (зазначити номери рядків декларації):
										
Додатки, що містять інформацію щодо уточнених показників поданої раніше декларації, у якій платником самостійно виявлено помилки (зазначити номери рядків декларації):

Дата подання декларації			.			.						               Наведена інформація є достовірною.	

Керівник					
	(підпис)	(ініціали та прізвище)		М.П.	
Головний бухгалтер					
	(підпис)	(ініціали та прізвище)			
Платник ПДВ 
(для фізичної  особи - 
платника податку)					
	(підпис)	(ініціали та прізвище)			

ІV. Ця частина податкової декларації заповнюється службовими особами ДПІ (ДПА)

	Відмітка про внесення даних до електронної бази податкової звітності	                                          “___” ____________ 200 ___ р.	
		
	службова особа ДПІ (ДПА) (підпис, ініціали та прізвище)	

За результатами камеральної перевірки цієї декларації: 	
	порушень (помилок) не виявлено			складено акт від  “___” ____________200 ___ р.  № _____	
                                                                                                                                                       (потрібне позначити)	
					
“___” ____________ 200 ___ р.		службова особа ДПІ (ДПА) (підпис, ініціали та прізвище)