Відмітка про одержання
(штамп ДПІ, дата, вхідний №)		Додаток 4
до податкової декларації 
з податку на додану вартість	

01	ЗАЯВА 
про повернення суми бюджетного відшкодування	

02	Подається до державної податкової інспекції в __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________	

03	До декларації за звітний (податковий) період											
                                                                                                                         (рік)                               (квартал)                       (місяць)
04	Платник		
                  (назва – для юридичної особи та представництва нерезидента;  прізвище, ім’я, по батькові – для фізичної особи; 
                                                      для спільної (сумісної) діяльності – назва, дата та номер договору)

041	– юридична особа									Ідентифікаційний код 
платника згідно з ЄДРПОУ	

042	– фізична особа											Ідентифікаційний номер 
платника згідно з ДРФО	

043	– спільна (сумісна) діяльність										Реєстраційний (обліковий) 
номер платника	

Договір про спільну (сумісну) діяльність від _____________________________ № ______________

044	– представництво нерезидента, що  не має статусу юридичної особи										Ідентифікаційний код платника згідно з ЄДРПОУ або реєстраційний (обліковий) номер платника	
				
05	Індивідуальний податковий номер платника ПДВ															
			   (номер свідоцтва про 
реєстрацію платника ПДВ)	
	
06	Місцезнаходження платника податку (місце проживання) ___________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________	Поштовий індекс						
		Телефон		
		Факс 		
		E-mail 		

    Відповідно до пункту 7.7 статті 7 Закону України “Про податок на додану вартість” бюджетне відшкодування 
у сумі ___________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________гривень,
(вказується словами)
визначеній у податковій декларації з податку на додану вартість за ______________________200 ___ року, просимо перерахувати на рахунок № ______________________, МФО ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
(назва банку)	

Дата подання заяви			.			.						Наведена інформація є достовірною.	

М.П.

Керівник
			
	(підпис)	(ініціали та прізвище)	
Головний бухгалтер			
	(підпис)	(ініціали та прізвище)	
Платник ПДВ 
(для фізичної особи – 
платника податку)			
	(підпис)	(ініціали та прізвище)