Відмітка про одержання
(штамп ДПІ, дата, вхідний №)		Додаток 3
до податкової декларації з
податку на додану вартість	

01	РОЗРАХУНОК СУМИ БЮДЖЕТНОГО ВІДШКОДУВАННЯ	011		Звітний	
		012		Звітний новий	
		013		Уточнюючий	
Подається платником податку, який має право на отримання бюджетного відшкодування  відповідно до підпункту 7.7.2 пункту 7.7 статті 7 Закону (заповнено рядок 24 податкової декларації звітного податкового періоду)
Розрахунок не може бути поданий особою, яка:
зареєстрована як платник цього податку менш ніж за 12 календарних місяців до місяця, за наслідками якого подається заява на бюджетне відшкодування, та/або мала обсяги оподатковуваних операцій за останні 12 календарних місяців менші, ніж заявлена сума бюджетного відшкодування (крім нарахування податкового кредиту внаслідок придбання або спорудження (будівництва) основних фондів; 
не провадила діяльність протягом останніх дванадцяти календарних місяців. 
02	Звітний (податковий) період 														
			(рік)		        (квартал)	     (місяць)	
03*	Звітний (податковий) період, за який виправляються помилки														
			(рік)		        (квартал)	      (місяць)	
* – якщо помилки цього податкового періоду вже виправлялися раніше, про це повідомляється у довідці до цієї декларації
04	Платник		
	(назва – для юридичної особи та представництва нерезидента;  прізвище, ім’я, по батькові – для фізичної особи; для спільної (сумісної) діяльності – назва, дата та номер договору)	
041	– юридична особа									Ідентифікаційний код 
платника згідно з ЄДРПОУ	
			
042	– фізична особа											Ідентифікаційний номер
 платника згідно з ДРФО	
			
043	– спільна (сумісна) діяльність										Реєстраційний (обліковий)
 номер платника	
Договір про спільну (сумісну) діяльність від _______________________ № _________________	
		
044	– представництво нерезидента, що не має  статусу юридичної  особи										Ідентифікаційний код платника згідно з ЄДРПОУ або реєстраційний (обліковий) номер платника	
	
05	Індивідуальний податковий номер платника ПДВ															
	(номер свідоцтва про реєстрацію платника ПДВ)	
грн.
№ з/п	Показники	Сума	
1	2	3	
1	Залишок від'ємного значення попереднього податкового періоду, за вирахуванням суми податку, яка підлягає сплаті до бюджету за підсумками поточного звітного періоду 
(рядок 24 податкової декларації звітного податкового періоду)		
2	Сума податкового кредиту попереднього податкового періоду
(рядок 17 податкової декларації попереднього податкового періоду)		
3	Сума податкового кредиту попереднього податкового періоду, фактично сплачена отримувачем товарів (послуг) у попередньому податковому періоді постачальникам таких товарів (послуг)		
4	Сума, що підлягає бюджетному відшкодуванню (сума, указана в рядку 1, у межах суми, указаної в рядку 3) (значення цього рядка переноситься до рядка 25 податкової декларації за поточний звітний податковий період)		

Дата подання розрахунку			.			.						Наведена інформація є достовірною.	

Керівник						
	(підпис)	(ініціали та прізвище)		М.П.		
Головний бухгалтер						
	(підпис)	(ініціали та прізвище)				
Платник ПДВ 
(для фізичної особи – 
платника податку)						
	(підпис)	(ініціали та прізвище)