Відмітка про одержання (штамп  
органу державної податкової служби )	УЗГОДЖЕНО                                                               ЗАТВЕРДЖЕНО      
рішенням Комітету Верховної Ради України            Наказ Державної податкової  
з питань фінансів і банківської діяльності                 адміністрації України
16.12.2005 № 06-10/10-1246                                        20.12.2005 № 588
Голова                                           С.Буряк                                                                                                      	

1	Податкова декларація орендної плати за земельні ділянки державної і комунальної власності	Вид декларації	з уточн.	
			звітна		
			нова звітна		
			за новоукладеними договарами		
			уточнююча		
2	за	2	0			рік   за			місяць	2	0			року    за	2	0			рік  починаючи з			місяця	
Порядковий номер базового податкового (звітного) місяця проставляється арабськими цифрами (для чисел з однієї цифри в першому полі проставляється – "0")	
3	Найменування  платника: __________________________________________
________________________________________________________________
		юридична особа	
			інша категорія платника	
4	Ідентифікаційний код ЄДРПОУ або реєстраційний (обліковий) номер з ТРДПАУ або ідентифікаційний номер з ДРФО											
	Код виду економічної діяльності (КВЕД)			.			.		
5	Код організаційно-правової форми господарювання						Код форми власності			
6	Місцезнаходження (місце проживання) платника: ___________________
_______________________________________________________________	Поштовий індекс						
		Міжміський код						
		Телефон								
	E-mail1		Факс1								
7	Найменування органу державної податкової служби, до якого подається декларація: _____________________
_____________________________________________________________________________________________
	
8	Код органу місцевого самоврядування за місцезнаходженням земельної ділянки за КОАТУУ (за наявності такого)											
1 За бажанням платника

№ з/п	Назва показника	Розмір орендної плати , грн.коп.	
1	2	3	
1	Нараховано орендної плати на рік згідно з договором оренди, усього1 									.			
1.1	січень 									.			
1.2	лютий 									.			
1.3	березень 									.			
1.4	квітень 									.			
1.5	травень 									.			
1.6	червень									.			
1.7	липень 									.			
1.8	серпень 									.			
1.9	вересень 									.			
1.10	жовтень									.			
1.11	листопад 									.			
1.12	грудень 									.			
2	Нараховано недоплати, що збільшує податкове зобов'язання за _________ місяць 20__ року, у зв'язку з виправленням помилки2
(показник (сума показників) за р. 3 перерахунку(ів)) 									.			
3	Нараховано переплати, що виникла, у зв'язку з виправленням помилки
(показник (сума показників) за р. 4 перерахунку(ів))3 									.			
4	Нараховано штрафу, що збільшує податкове зобов'язання за __________ місяць 20__ року, у зв'язку з виправленням помилки2                                     (нараховується платником самостійно відповідно до пункту 17.2 статті 17 Закону України "Про порядок погашення зобов'язань платників податків перед бюджетами та державними цільовими фондами" ) (р. 2 декларації х 5%) 									.			
5	Нараховано додатково орендної плати на поточний рік у звязку із збільшенням податкових обовязань за наслідками уточнень4, усього                                                   (р. 1 перерахунку – р. 2 перерахунку) 									.			

1	2	3	
5.1 	січень (р. 1.1 перерахунку – р. 2.1 перерахунку) 									.			
5.2 	лютий (р. 1.2 перерахунку – р. 2.2 перерахунку) 									.			
5.3 	березень (р. 1.3 перерахунку – р. 2.3 перерахунку) 									.			
5.4 	квітень (р. 1.4 перерахунку – р. 2.4 перерахунку) 									.			
5.5 	травень (р. 1.5 перерахунку – р. 2.5 перерахунку) 									.			
5.6 	червень (р. 1.6 перерахунку – р. 2. 6 перерахунку) 									.			
5.7 	липень (р. 1.7 перерахунку – р. 2.7 перерахунку) 									.			
5.8 	серпень (р. 1.8 перерахунку – р. 2.8 перерахунку) 									.			
5.9 	вересень (р. 1.9 перерахунку – р. 2.9 перерахунку) 									.			
5.10 	жовтень (р. 1.10 перерахунку – р. 2.10 перерахунку) 									.			
5.11	листопад (р. 1.11 перерахунку – р. 2. 1 1 перерахунку) 									.			
5.12	грудень (р. 1.12 перерахунку – р. 2.12 перерахунку) 									.			
6	Нараховано до зменшення орендної плати на поточний рік у звязку із зменшенням податкових зобовязань за наслідками уточнень4, усього (р. 2 перерахунку – р. 1 перерахунку) 									.			
6.1	січень (р. 2.1 перерахунку – р. 1.1 перерахунку) 									.			
6.2	лютий (р. 2.2 перерахунку – р. 1.2 перерахунку) 									.			
6.3	березень (р. 2.3 перерахунку – р. 1.3 перерахунку) 									.			
6.4	квітень (р. 2.4 перерахунку – р. 1.4 перерахунку) 									.			
6.5	травень (р. 2.5 перерахунку – р. 1.5 перерахунку) 									.			
6.6	червень (р. 2.6 перерахунку – р. 1.6 перерахунку) 									.			
6.7	липень (р. 2.7 перерахунку – р. 1.7 перерахунку) 									.			
6.8	серпень (р.2.8 перерахунку – р. 1.8 перерахунку) 									.			
6.9	вересень (р. 2.9 перерахунку – р. 1.9 перерахунку) 									.			
6.10	жовтень (р. 2.10 перерахунку – р. 1.10 перерахунку) 									.			
6.11	листопад (р. 2.11 перерахунку – р. 1.11 перерахунку) 									.			
6.12	грудень (р. 2.12 перерахунку – р. 1.12 перерахунку) 									.			
7	Пояснення                                                                                                                                     на 		аркуші(ах) 	

1У разі уточнення податкових зобов'язань за поточний рік, облік нарахованих сум за податкові (звітні) періоди, за якими не настав строк сплати, здійснюється податковими органами згідно з даними, зазначеними платником у відповідних рядках (5.1 ... 5.12) рядка 5 або у рядках (6.1 ... 6.12) рядка 6 декларації.
2Указуються повна назва місяця та рік, у яких нараховуються та сплачуються платником суми недоплати і штрафу за минулий(і) податковий(і) (звітний(і)) період(и), що уточнюється і за яким(и) минув строк сплати.
3Указується сума переплати за минулий(і) податковий(і) (звітний(і)) період(и), що уточнює(ю)ться, і за яким(и) минув строк сплати та яка(і) підлягае(ють) поверненню у порядку, встановленому законодавством.
4Відповідні рядки (5.1 ... 5.12) рядка 5 і (6.1 ... 6.12) рядка 6 заповнюються лише у разі відповідно збільшення або зменшення податкових зобов'язань у поточному році, при цьому сума збільшення або зменшення податкових зобов'язань указується за рядком(ами), що відповідае(ють) податковому(м) (звітному(ним)) періоду(ам), у якому(их) відбулися зміни, що призвели до збільшення або зменшення таких податкових зобов'язань. Рядки, що незаповнюються, прокреслюються.

                                  Додатки:        1 (відомості із договору оренди землі) на____арк.
                                                         2 перерахунок за 20____ р. на____арк.                                                        і т. д.

Інформація, наведена в декларації, є достовірною.

.

.

Дата заповнення декларації (дд.мм.рррр)                                                

Керівник                                                         ____________________                                 _________________________
                                                                                               (підпис)                                                     (ініціали та прізвище)                                                                                           
 
                                                                                                                 М.П.
Головний бухгалтер                                         ____________________                                 _________________________
                                                                                               (підпис)                                                     (ініціали та прізвище)                                                  

Ця частина декларації заповнюється службовими особами органу державної податкової служби
     Відмітка про внесення даних до електронної бази податкової звітності.                 "___" _____________200__ р.
___________________________________________________________________________________________________
службова особа органу державної податкової служби (підпис, П.І.Б.) 
За результатами камеральної перевірки розрахунку (потрібне позначити):

Порушень (помилок) не виявлено                             складено акт від "___" ______________ 200__ р. № ___
"___" ___________ 200 __ р.                                ___________________________________________________________
                                                                                  посадова особа органу державної податкової служби (підпис, П.І.Б.)
	
Відмітка про одержання (штамп
органу державної податкової служби	Додаток 1
до податкової декларації
орендної плати за земельні
ділянки державної і комунальної
власності	

Додаток                                		          до	 	звітної 	
	 	нової звітної 	
	 	за новоукладеними договорами 	
	 	уточнюючої 	

за	2	0			рік       за			місяць	2	0	року       за	2	0			рік         починаючи з			місяця	

Відомості із договору оренди землі

Земельна ділянка надана у користування на підставі договору оренди землі	
Дата укладання договору (дд.мм.рррр)	
Строк дії договору оренди (дд.мм.рррр)	
Місце укладання договору оренди	
Номер договору	
Дата державної реєстрації (дд.мм.рррр)	
Номер державної реєстрації	
Орендодавець	
Орендар	
Місцезнаходження земельної ділянки
(у межах, за межами (зайве закреслити) населеного пункту)	
Цільове призначення земельної ділянки	
Площа земельної ділянки (га, кв. м) (зайве закреслити)	
Нормативна грошова оцінка земельної ділянки (грн.коп.)	
Розмір орендної плати (грн.коп.)	

Керівник                                                         ____________________                                 _________________________
                                                                                               (підпис)                                                     (ініціали та прізвище)                                                                                           
 
                                                                                                                 М.П.
Головний бухгалтер                                         ____________________                                 _________________________
                                                                                               (підпис)                                                     (ініціали та прізвище)                                                  

Відмітка про одержання (штамп
органу державної податкової служби	Додаток 2
до податкової декларації
орендної плати за земельні
ділянки державної і комунальної
власності	

Додаток                                		          до	 	звітної 	
	 	нової звітної 	
	 	за новоукладеними договорами 	
	 	уточнюючої 	

за	2	0			рік       за			місяць	2	0	року       за	2	0			рік         починаючи з			місяця	

Перерахунок 
податкового зобов'язання орендної плати 
за земельні ділянки державної і комунальної власності1

за	2	0			рік       за			місяць	2	0	року       за	2	0			рік         починаючи з			місяця	
Порядковий номер базового податкового (звітного) місяця проставляється арабськими цифрами (для чисел з однієї цифри в першому полі проставляється – "0") 	
№ з/п	Назва показника	Розмір орендної плати, грн.коп.	
1	2	3	
1	Нараховано орендної плати за 20___ рік з урахуванням уточнень, усього 									.			
1.1	січень 									.			
1.2	лютий 									.			
1.3	березень 									.			
1.4	квітень 									.			
1.5	травень 									.			
1.6	червень									.			
1.7	липень 									.			
1.8	серпень 									.			
1.9	вересень 									.			
1.10	жовтень									.			
1.11	листопад 									.			
1.12	грудень 									.			
2	Нараховано орендної плати за __________ місяць 20 ___ року або за 20 ___ рік за даними раніше поданої декларації, усього 									.			
2.1	січень 									.			
2.2	лютий 									.			
2.3	березень 									.			
2.4	квітень 									.			
2.5	травень 									.			
2.6	червень									.			
2.7	липень 									.			
2.8	серпень 									.			
2.9	вересень 									.			
2.10	жовтень									.			
2.11	листопад 									.			
2.12	грудень 									.			
3	Сума недоплати за податкові (звітні) періоди, за якими минув строк сплати2 , усього 									.			
3.1 	січень (р. 1.1 перерахунку – р. 2.1 перерахунку) 									.			
3.2 	лютий (р. 1.2 перерахунку – р. 2.2 перерахунку) 									.			
3.3 	березень (р. 1.3 перерахунку – р. 2.3 перерахунку) 									.			
3.4 	квітень (р. 1.4 перерахунку – р. 2.4 перерахунку) 									.			
3.5 	травень (р. 1.5 перерахунку – р. 2.5 перерахунку) 									.			
3.6 	червень (р. 1.6 перерахунку – р. 2.6 перерахунку) 									.			
1	2	3	
3.7 	липень (р. 1.7 перерахунку – р. 2.7 перерахунку) 									.			
3.8 	серпень (р. 1.8 перерахунку – р. 2.8 перерахунку) 									.			
3.9 	вересень (р. 1.9 перерахунку – р. 2.9 перерахунку) 									.			
3.10 	жовтень (р. 1.10 перерахунку – р. 2.10 перерахунку) 									.			
3.11 	листопад (р. 1.11 перерахунку – р. 2.11 перерахунку) 									.			
3.12	грудень (р. 1.12 перерахунку – р. 2.12 перерахунку) 									.			
4	Сума переплати за податкові (звітні) періоди, за якими минув строк сплати3, усього 									.			
4.1	січень (р. 2.1 перерахунку – p. 1.1 перерахунку) 									.			
4.2	лютий (р. 2.2 перерахунку – р. 1.2 перерахунку) 									.			
4.3	березень (р. 2.3 перерахунку – р. 1.3 перерахунку) 									.			
4.4	квітень (р. 2.4 перерахунку – р. 1.4 перерахунку) 									.			
4.5	травень (р. 2.5 перерахунку – р. 1.5 перерахунку) 									.			
4.6	червень (p. 2.6 перерахунку – p. 1.6 перерахунку) 									.			
4.7	липень (p. 2.7 перерахунку – p. 1.7 перерахунку) 									.			
4.8	серпень (р. 2.8 перерахунку – р. 1.8 перерахунку) 									.			
4.9	вересень (р. 2.9 перерахунку – р. 1.9 перерахунку) 									.			
4.10	жовтень (р. 2.10 перерахунку – р. 1.10 перерахунку) 									.			
4.11	листопад (р. 2.11 перерахунку – р. 1.11 перерахунку) 									.			
4.12	грудень (р. 2.12 перерахунку – р. 1.12 перерахунку) 									.			
5	Пояснення                                                                                                                                     на 		аркуші(ах) 	

1Заповнюється у разі уточнення показників за податковий (ві) (звітний (і)) період (й), за яким (ми) минув (ли) строк (й) сплати, у складі звітної або нової звітної податкової декларації або у разі подання уточнюючої декларації. Складається окремо за кожний податковий (звітний) період або рік, що уточнює(ю)ться.
2У відповідних рядках (3.1 ... 3.12) рядка 3 платником вказується сума недоплати, що виникла за податковий (і) (звітний (і)) період (й), за яким (ми) минув строк сплати. Рядки, що відповідають податковим (звітним) періодам, за якими строк сплати не настав, не заповнюються і прокреслюються.
3У відповідних рядках (4.1 ... 4.12) рядка 4 вказується сума переплати, що виникла за податковий (і) (звітний (і)) період (й), за яким (ми) минув строк сплати, і яка підлягає поверенню у порядку, встановленному законодавством. Рядки, що відповідають податковим (звітним) періодам, за якими строк сплати не настав, не заповнюються і прокреслюються.

Інформація, наведена в перерахунку, є достовірною.

.

.

Дата заповнення перерахунку (дд.мм.рррр)

Керівник                                                         ____________________                                 _________________________
                                                                                               (підпис)                                                     (ініціали та прізвище)                                                                                           
 
                                                                                                                 М.П.
Головний бухгалтер                                         ____________________                                 _________________________
                                                                                               (підпис)                                                     (ініціали та прізвище)