Додаток 12
					    до Інструкції про порядок складання квартальної фінансової
звітності  у  2004  році   установами    та   організаціями,   які 
отримують   кошти    державного   або   місцевих    бюджетів
Звіт 
про надходження і використання інших надходжень спеціального фонду
(позики міжнародних фінансових організацій)
за_____________________200__ р.
                                                                                                                                                		                                                    Коди
                                                                                                                                                                 Форма №4-3км.1      за ДКУД		
Установа______________________________________________________________________________________________________________        за ЄДРПОУ		
Територія_____________________________________________________________________________________________________________         за КОАТУУ		
Галузь (вид діяльності)_________________________________________________________________________________________________         за ЗКГНГ		
Код та назва типової відомчої класифікації видатків місцевих бюджетів_____________________________________________________		
Код та назва тимчасової класифікації видатків місцевих бюджетів__________________________________________________________ 
Періодичність: квартальна
Одиниця виміру: грн.	

Показники	КЕКВ
та/або
КККБ	Код рядка	Затверджено
кошторисом
на рік	Залишок коштів на початок 
року	Перераховано залишок	Надійшло
коштів за
звітний період	Курсова
різниця	Касові
видатки	Фактичні 
видатки	Залишок коштів на
кінець
звітного періоду	
				ін.вал.	грн.	ін.вал.	грн.	ін.вал.	грн.	грн.	ін.вал.	грн.	ін.вал.	грн.	ін.вал.	грн.		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17		
Видатки - усього 	Х	010															
у тому числі:

020															
		030															
		040															

Керівник    							____________________			______________________________
									(підпис)					(ініціали і прізвище)
Головний бухгалтер						____________________			______________________________
									(підпис)					(ініціали і прізвище)
__________________200___р.

Начальник Управління методології по виконанню 
бюджетів, бухгалтерського обліку та звітності		                                                                                     	Н.І.Сушко