Ідентифікаційний код ЄДРПОУ	
Державне статистичне спостереження
Конфіденційність статистичної інформації забезпечується статтею 21 Закону України “Про державну статистику”	

Порушення порядку подання або використання даних державних статистичних спостережень тягне за собою відповідальність, яка встановлена статтею 186.3 Кодексу України про адміністративні правопорушення 	

СПИСОК ДОКТОРІВ НАУК, ЯКІ ВИБУЛИ У ЗВІТНОМУ ПЕРІОДІ
на 1 жовтня _____року
(надсилається в надрукованому вигляді)	

Подають:	Терміни подання		Додаток № 2 до форми № ДН	
організації, установи, вузи усіх організаційно-правових форм господарювання 

органу державної статистики за місцезнаходженням	Не пізніше
5 жовтня  після звітного року		(річна)
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Держкомстату України
20.07.2007 № 234

Респондент:
Найменування:  _________________________________________________________________________________
(юридична особа або відокремлений підрозділ)
Місцезнаходження (юридична адреса): ________________________________________________________________
(юридична особа або відокремлений підрозділ) _____________________________________________________________________________________________
(поштовий індекс, область /АР Крим, район, населений пункт, вулиця /провулок, площа тощо,
_____________________________________________________________________________________________
№ будинку /корпусу, № квартири /офісу)
Адреса здійснення діяльності, щодо якої подається звіт (фактична адреса): ______________________________________ 
(юридична особа або відокремлений підрозділ)
_____________________________________________________________________________________________ 
(поштовий індекс, область /АР Крим, район, населений пункт, вулиця /провулок, площа  тощо,
_____________________________________________________________________________________________
№ будинку /корпусу, № квартири /офісу)	
№№
п/п	№ картки	Серія та номер диплома доктора наук	Прізвище, імя, по батькові	Причина вибуття	Код	Назва організації, 
до якої перейшов доктор наук, міністерство (відомство), якому вона підпорядкована	Місце знаходження (країна, регіон)	Код	
А	0	1	2	3	Б	4	5	6	

									

									

									

									

Керівник (власник) _____________________________     _____________________________________________
                                                          (підпис)                                                                 (П.І.Б.)

Виконавець  ___________________________________
                 (П.І.Б.)

телефон: _________________  факс: _________________ електронна пошта: ____________________________