Ідентифікаційний код ЄДРПОУ	
Державне статистичне спостереження
Конфіденційність статистичної інформації забезпечується статтею 21 Закону України “Про державну статистику”	

Порушення порядку подання або використання даних державних статистичних спостережень тягне за собою відповідальність, яка встановлена статтею 186.3 Кодексу України про адміністративні правопорушення 	

СПИСОК ЗМІН ДО КАРТКИ ДОКТОРА НАУК
на 1 жовтня _____року
(надсилається в надрукованому вигляді)

Подають:	Терміни подання		Додаток № 1 до форми № ДН
(річна)
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Держкомстату України
20.07.2007 № 234
	
організації, установи, вузи усіх організаційно-правових форм господарювання 
– органу державної статистики за місцезнаходженням	Не пізніше
5 жовтня  після звітного року			

Респондент:
Найменування:  _______________________________________________________________________________________
(юридична особа або відокремлений підрозділ)
Місцезнаходження (юридична адреса): ______________________________________________________________________
(юридична особа або відокремлений підрозділ) ___________________________________________________________________________________________________
(поштовий індекс, область /АР Крим, район, населений пункт, вулиця /провулок, площа тощо,
___________________________________________________________________________________________________
№ будинку /корпусу, № квартири /офісу)
Адреса здійснення діяльності, щодо якої подається звіт (фактична адреса): ____________________________________________ 
(юридична особа або відокремлений підрозділ)
___________________________________________________________________________________________________ 
(поштовий індекс, область /АР Крим, район, населений пункт, вулиця /провулок, площа  тощо,
___________________________________________________________________________________________________
№ будинку /корпусу, № квартири /офісу)	
Число докторів наук	
На 01.10. 
попереднього
року	Вибуло 
за звітний 
період	З урахуванням тих, які вибули (гр. 3=гр. 1- гр. 2) (гр. 3=гр. 4+гр. 5)	з них	Прибуло 
за звітний 
період	На 01.10.
звітного року 
(гр.7= гр.3+гр.6)	
			сталися 
зміни	не сталося 
змін			
1	2	3	4	5	6	7	

№№
п/п	№ картки	Серія та номер диплома 
доктора наук	Прізвище, імя, по батькові	Зміни на________(у порівнянні з даними на____________)	№ рядка	Коди по змінах (заповнюються державними органами статистики)	
А	0	1	2	3	4	Б	

							

							

							

							

							

Керівник (власник) _____________________________     _____________________________________________
                                                          (підпис)                                                                 (П.І.Б.)

Виконавець  ___________________________________
                 (П.І.Б.)

телефон: _________________  факс: _________________ електронна пошта: ____________________________