Ідентифікаційний код ЄДРПОУ	
Державне статистичне спостереження

Конфіденційність статистичної інформації забезпечується
статтею 21 Закону України “Про державну статистику”	

Порушення порядку подання або використання даних державних статистичних спостережень тягне за собою відповідальність, яка встановлена статтею 1863 Кодексу України про адміністративні правопорушення 	

Звіт про стан умов праці, пільги та компенсації
за роботу із шкідливими умовами праці
за 200___  рік	

Подають:	Терміни подання		Форма № 1-ПВ (умови праці)	
юридичні особи, відокремлені підрозділи, що здійснюють такі види економічної діяльності: сільське господарство, мисливство та пов’язані з ним послуги (виключаючи  мисливство); добувна промисловість; переробна промисловість; виробництво та розподілення електроенергії, газу та води; будівництво; діяльність транспорту та зв’язку, визначені за переліком органів державної статистики
–  органу державної статистики за місцезнаходженням	не пізніше
31 січня року, наступного за звітним		 (один раз у два роки) 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Держкомстату України
17.07.2007  № 223 

Респондент:
Найменування: __________________________________________________________________________________________
(юридична особа або відокремлений підрозділ)
Місцезнаходження (юридична адреса):_______________________________________________________________________
(юридична особа або відокремлений підрозділ) 
______________________________________________________________________________________________________
(поштовий індекс, область /АР Крим, район, населений пункт, вулиця /провулок, площа тощо,
______________________________________________________________________________________________________
№ будинку /корпусу, № квартири /офісу)
Адреса здійснення діяльності, щодо якої подається звіт (фактична адреса): __________________________________________
(юридична особа або відокремлений підрозділ)
______________________________________________________________________________________________________ (поштовий індекс, область /АР Крим, район, населений пункт, вулиця /провулок, площа  тощо,
______________________________________________________________________________________________________
№ будинку /корпусу, № квартири /офісу)	

Розділ I. Стан умов праці

Назва показників	Код
рядка	Весь
персонал, осіб	З них
жінки	
А	Б	1	2	
Облікова кількість штатних працівників на 31 грудня звітного року, всього 	10010	        	           	
з них працівники, які зайняті в умовах, що не відповідають санітарно-гігієнічним нормам (за результатами  атестації робочих місць за умовами праці)	
10020			
Із рядка 10020 працюють в умовах перевищення гранично допустимих рівнів та концентрації шкідливих факторів виробничого середовища і трудового процесу: 	
         шкідливих хімічних речовин 1, 2 та 3-4 класу  небезпеки	10030			
         пилу переважно фіброгенної дії 	10040	        	             	
         вібрації (загальної та локальної)	10050			
         шуму, інфразвуку, ультразвуку 	10060			
         неіонізуючих випромінювань (радіочастотного діапазону, діапазону             
         промислової частоти, оптичного діапазону (лазерного випромінювання) 	10070			
         біологічних факторів	10080			
         мікроклімату в приміщенні (температури повітря, швидкості руху повітря,
         відносної вологості повітря, інфрачервоного випромінювання) 	10090			
         температури зовнішнього повітря (під час роботи на відкритому
повітрі) або атмосферного тиску (підвищеного або зниженого)	
10100			
         важкості праці	10110			
         робочої пози	10120			
         напруженості праці	10130			
Із рядка 10020 працівники молодше 18 років	10140			

Продовження розділу 1                                                       
Назва показників	Код
рядка	Весь
персонал, осіб	З них
жінки	
А	Б	1	2	
Із рядка 10010 кількість працівників зайнятих: 	
        на роботах, що заборонені чинними нормативними актами про охорону праці	10150			
        постійно у три-та чотиризмінному режимі	10160			
Довідково.
Кількість працівників в найбільш чисельній зміні в останній робочий день звітного року (не заповнюють підприємства  сільського господарства та пов’язаних з ним послуг)	

10170			
	10180			

Розділ II. Пільги та компенсації за роботу із шкідливими 
               умовами праці та за особливий характер праці

Назва показників	Код
рядка 	Весь
персонал, осіб	З них
жінки	
А	Б	1	2	
Облікова кількість штатних працівників, яким на 31 грудня звітного року: 	
1) за роботу із шкідливими та важкими умовами праці за результатами атестації робочих місць надаються (встановлено):	
    додаткові відпустки згідно зі Списком (додаток 1*)	11010			
    додаткові відпустки, передбачені колективною 
    угодою (договором) 	
11020			
   скорочений робочий тиждень згідно з Переліком**	11030			
    доплати за умови праці	11040			
    безкоштовно молоко або інші рівноцінні харчові продукти;       	11050			
   безкоштовно лікувально-профілактичне харчування (за роботу з особливо шкідливими та особливо важкими умовами праці)	

11060			
2) за особливий характер праці надаються:	
   додаткові відпустки згідно зі Списком (додаток 2***)	11070			
   додаткові відпустки, передбачені колективною 
   угодою  (договором)	
11080			
3) мають право на пенсію на пільгових умовах відповідно до Закону України “Про пенсійне забезпечення”:	
   за Списком № 1	11090			
   за Списком № 2	11100			
   інші  пенсії  за віком на пільгових умовах	11110			
   за вислугу років	11120			
   призначену  самим підприємством (організацією)	11130			
Облікова кількість штатних працівників, яким встановлено хоча б один із видів пільг, компенсацій, зазначених у ряд. 11010–11130 	
11140			
	11150			
	11160	         	         	
*  Список виробництв, цехів, професій і посад із шкідливими і важкими умовами праці, зайнятість працівників на роботах в яких дає право на щорічну додаткову відпустку.
**  Перелік виробництв, цехів, професій і посад із шкідливими умовами праці, робота в яких дає право на скорочену тривалість робочого тижня.  
*** Список виробництв, робіт, професій і посад працівників, робота яких пов’язана з підвищеним нервово-емоційним та інтелектуальним навантаженням або виконується в особливих природних географічних і геологічних умовах та умовах підвищеного ризику для здоров’я, що дає право на щорічну додаткову відпустку за особливий характер праці.

Керівник (власник) _____________________________________            _______________________________________________                    _
                                                                 (підпис)                                                                                                      (П.І.Б.)	
Виконавець  __________________________________________             
                                                       (П.І.Б.)	
телефон:____________________ факс: ________________________електронна пошта:______________________________