ЗАТВЕРДЖЕНО
                                                                                                                                                                                      Наказ Держпідприємництва України
                                                                                                                                                  20.04.2007 № 54	
Форма № 2                                                                                   РЕЄСТРАЦІЙНА КАРТКА
на проведення державної реєстрації юридичної особи, утвореної шляхом
реорганізації діючої (діючих) юридичної особи (юридичних осіб) в результаті
злиття, поділу, виділу або перетворення (непотрібне викреслити)	
І. Відомості про юридичну особу	

.

.

,

,

А

Р

А

Ї

Н

У

К       

					

					

					

					

 Повне найменування юридичної особи
 Організаційно-правова форма юридичної особи   

 
Назва юридичної особи

 
Скорочене найменування юридичної особи (відповідно до установчих, розпорядчих документів)

Місцезнаходження юридичної особи:

Область                 Автономна                                                                                                          Поштовий індекс
                               Республіка Крим 

 Район області                                                                                                                                                Район міста

Місто                                    Селище міського типу                                           Селище                                                         Село

Вулиця (інший тип елемента вулично-дорожньої мережі) – зазначається разом з назвою

Будинок                                             Корпус                                                   Тип приміщення*                                                                №

Розмір статутного фонду (грн)

Розмір сплаченого внеску до статутного фонду (грн)
Дата закінчення формування статутного фонду (ДД.ММ.РРРР)	
Відомості про фізичних осіб – платників податків, які обираються (призначаються) до органу управління юридичної особи, уповноважених представляти юридичну особу у правовідносинах з третіми особами (згідно з відомостями, що містяться в установчих або розпорядчих документах), - про керівника юридичної особи	

Прізвище

Ім’я , по батькові

Ідентифікаційний номе
Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи

	

					

					

					

					

					

					

					

					

Відомості про фізичних осіб – платників податків, які мають право вчиняти дії від імені юридичної особи без довіреності, в тому числі підписувати договори (згідно з відомостями, що містяться в установчих або у розпорячих документах)
Прізвище

Ім’я, по батькові

Ідентифікаційний номер
Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи

	
* Зазначається тип приміщення – або квартира, або кімната, або кабінет, або офіс тощо.
Сторінку заповнив  __________________                              _________________                                      _________________
                                      (прізвище, ініціали)                                          (підпис)                                                           (дата)
Сторінка 2 реєстраційної картки “Форма № 2”
 Засновники юридичної особи*	

,

Повне найменування (відповідно до свідоцтва про державну реєстрацію) або прізвище, ім’я, по батькові засновника

 Ідентифікаційних код (ідентифікаційний номер) засновника**
 Місцезнаходження (місце постійного проживання) засновника
 Країна резидента або громадянство засновника
 
 Область
або УКРАЇНА                                             Область                          Автономна                                     Поштовий індекс 
                                                                                                                                Республіка Крим

 Район області                                                                                                                                                                                          Район міста

Місто                                             Селище міського типу                                                     Селище                                                   Село

Вулиця (інший тип елемента вулично-дорожньої мережі) – зазначається разом з назвою

 Будинок                                            Корпус                                        Тип приміщення***                                                                       №

Розмір внеску статутного фонду (грн)	

,

Повне найменування (відповідно до свідоцтва про державну реєстрацію) або прізвище, ім’я, по батькові засновника

Ідентифікаційний код (ідентифікаційний номер) засновника**

Місцезнаходження (місце постійного проживання) засновника
Країна резидентства або громадянства засновника

або УКРАЇНА                            Область                                           Автономна                                                     Поштовий індекс
                                                                                                              Республіка Крим 

  Район області                                                                                                                                                                                                 Район міста

  Місто                                                        Селище міського типу                                             Селище                                                           Село  

  Вулиця (інший тип елемента вулично-дорожньої мережі) – зазначається разом з назвою

  Будинок                                                Корпус                                             Тип приміщення***                                                             №

Розмір внеску до статутного фонду (грн)	
*У разі якщо засновників більше 2, заповнюється відповідна кількість аркушів сторінки 2-ї  сторінки реєстраційної картки “Форма № 2”
** Якщо засновником виступає іноземна юридична особа, зазначене поле не заповнюється.
             *** Зазначається тип приміщення – або квартира, або кімната, або кабінет, або офіс тощо. 
Сторінку заповнив  __________________                              _________________                                      _________________
                                      (прізвище, ініціали)                                         (підпис)                                                            (дата)

Сторінка 3 реєстраційної картки “Форма № 2”
Види економічної діяльності юридичної особи	

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.	

.

.

.

Назва виду економічної діяльності заповнюється відповідно
до КВЕД
(на момент реєстрації вид економічної діяльності, який
записаний першим, уважається основним)

Код виду
економічної діяльності
(заповнюється
державним
реєстратором
відповідно до КВЕД)

№
з/п

	
Відомості щодо органів державної влади і органів місцевого самоврядування як юридичних осіб	
Дані про розпорядчий акт, на підставі якого створено орган державної влади, орган місцевого самоврядування (непотрібне викреслити)	

.

.

.

.

Найменування розпорядчого акта

Номер                                                                                                 Дата (ДД.ММ.РРРР)

Дата створення (ДД.ММ.РРРР)	

Центральний чи місцевий орган виконавчої влади, до сфери управління якого належить державне підприємство або частка держави в статутному фонді юридичної особи, якщо ця частка становить не менше 25 відсотків.
Найменування органу

Ідентифікаційний код органу

Зв’язок з юридичною особою	

3

+

8

Телефон 1                                                                                                                                            Телефон 2

Факс                                                                                       Адреса сторінки в інтернеті

Адреса електронної пошти

Інші відомості

	
               Сторінку заповнив  __________________                              _________________                                      _________________
                                                     (прізвище, ініціали)                                         (підпис)                                                            (дата)

Сторінка 4 реєстраційної картки “Форма № 2”
II. Відомості про юридичну особу (юридичних осіб), правонаступником якої (яких) є юридична особа, утворена в результаті злиття,
поділу, виділу, перетворення* (непотрібне виккреслити)	

.

.

А

А

Ї

Н

У

К

Р

 Ідентифікаційний код юридичної особи

 Повне найменування юридичної особи

  Місцезнаходження юридичної особи:

  Область                                Автономна                                                                                              Поштовий індекс
                                              Республіка Крим

  Район області                                                                                                                                                                                                  Район міста

  Місто                                                                 Селище міського типу                                           Селище                                                           Село

  Вулиця (інший тип елемента вулично-дорожньої мережі) – зазначається разом з назвою

  Будинок                                                  Корпус                                       Тип приміщення**                                                                №

 Дата затвердження передавального акта або розподільчого балансу (непотрібне викреслити)
 (ДД.ММ.РРРР)	

Р

А

Ї

Н

У

К

А

 Ідентифікаційний код юридичної особи
 Повне найменування юридичної особи

 Місцезнаходження юридичної особи:

 Область                              Автономна                                                                                                                 Поштовий індекс
                                             Республіка Крим

  Район області                                                                                                                                                                                             Район міста

 Місто                                                                  Селище міського типу                                          Селище                                                       Село

 Вулиця (інший тип елементу вулично-дорожньої мережі) – зазначається разом з назвою

 Будинок                                                 Корпус                                              Тип приміщення**                                                               №

Датазатвердження передавального акта або розподільчого балансу (непотрібне викреслити) 
(ДД.ММ.РРРР)	
III. Спосіб отримання свідоцтва тп оригіналів установчих документів (потрібне відмітити)	

  Надіслати рекомендованим листом

  Видати заявнику

 * Якщо юридичних осіб більше 2-х, - заповнюється відповідна кількість аркушів 4-ї сторінки реєстраційної картки “Форма № 2”.

 ** Зазначається тип приміщення – або квартира, або кімната, або кабінет, або офіс тощо.
 Сторінки                                картки заповнив  __________________                              _________________                                      _________________
                                                                                (прізвище, ініціали)                                         (підпис)                                                            (дата)

 Сторінка 5 – додаток до реєстраційної картки “Форма № 2”
 (заявниками на подається)
IV. Реєстраційні дані про проведення державної реєстрації юридичної особи – заповнюється державним реєстратором після проведення держаної реєстрації з використанням даних Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб-підприємців	

.

.

 Номер запису                                                                                                                                                                                     Дата запису (ДД.ММ.РРРР)

 Свідоцтво про державну реєстрацію:                                            серія                                                                 номер

 Ідентифікаційний код юридичної особи
 Державний реєстратор
 Прізвище

 Ім’я

 По батькові

 Місце проведення державної реєстрації

 Підпис державного реєстратора _________________________________________         ______________________________________
                                                                                    (підпис)                                                                                   (дата)	
V. Відомості про отримання свідоцтва та установчих документів (заповнюється державним реєстратором після видачі свідоцтва та установчих документів або відправлення їх рекомендованим листом)	

Власник, засновник

Уповноважена особа (особа по довіреності)

Свідоцтво про державну реєстрацію та 1 примірник оригіналів установчих документів отримав (потрібне відмітити):

           ____________________________________               _______________________________                         ____________________________
                             (прізвище, ініціали)                                                          (підпис)                                                                         (дата)	
Свідоцтво про державну реєстрацію та 1 примірник оригіналів установчих документів відправлено рекомендованим листом
       ___________________________________________
                                        (дата)
Підпис державного реєстратора      __________________________________________                      __________________________________ 
                                                                                            (підпис)                                                                                         (дата)	

Директор департаменту реєстрації                                                                                                                                       О. Барбелюк