ЗАТВЕРДЖЕНО
                                                                                                                                                                                                     Наказ Держпідприємництва України 
                                                                                                                                                                                                     20.04.2007 № 54	
Форма № 3	 РЕЄСТРАЦІЙНА КАРТКА
на проведення державної реєстрації змін до установчих документів юридичної особи	
I. Відомості про юридичну особу	

 Ідентифікаційний код
 Повне найменування юридичної особи
 Організаційно-правова форма юридичної особи  

 Нава юридичної особи

	
Перелік змін до установчих документів, щодо яких проводиться державна реєстрація (необхідне відмітити)	

Зміна мети установи

Інші зміни (у т.ч. зміни до установчих документів, які не пов'язані з внесенням відомостей до Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб-підприємців)

Зміна видів економічної діяльності юридичної особи

Зміна відомостей про засновників юридичної особи

Зміна центарльного чи місцевого органу виконавчої влади, до сфери управління якого належить державне підприємство або частка  держави в статутному фоді юридичної особи, якщо ця частка становить не менше 25 відсотків

Дані про розпорядчий акт, на підставі якого внесено зміни до установчого документа органу державної влади, органу місцевого самоврядування

Зміна складу засновників юридичної особи

Зміна розміру статутного фонду юридичної особи

Зміна місцезнаходження юридичної особи (у разі зазначення його в установчих документах)

Зміна скороченого найменування юридичної особи

Зміна повного найменування юридичної особи

	
II. Відомості про юридичну особу з урахуванням змін	

,

А

Н

Р

А

Ї

К

У

 Повне найменування юридичної особи 
 Організаційно-правова форма юридичної особи

 Назва юридичної особи

 Скрочене найменування юридичної особи ( відповідно до установчих, розпорядчих документів)

 Місцезнаходження юридичної особи:
 Область               Автономна                                               
                              Республіка Крим                                                                                                   Поштовий індекс 

 Район  області                                                                                                                                                                                                   Район міста

 Місто                                                                 Селише міського типу                                      Селище                                                              Село  

  Вулиця (інший тип елемента вулично-дорожньої мережі) – зазначається разом з назвою

                                                                                                             
 Будинок                                           Корпус                                             Тип                                                                                         №
                                                                                                                    приміщення*                  
  Розмір статутного фонду (грн)     	

*Зазначається тип приміщення – або квартира, або кімната, або кабінет, або офіс тощо.
Сторінку заповнив  _________________________________________________________                      _____________________
                                     (прізвище, ініціали)                                          (підпис)                                                           (дата)
Сторінка 2 реєстраційної картки “Форма №3”
Склад засновників юридичної особи*	

  засновника

     Виключено зі складу

  Включено до складу

,

 Повне найменування (відповідно до свідоцтва про державну реєстрацію) або прізвище, ім'я, по батькові засновника

 

Ідентифікаційний код (ідентифікаційний номер) засновника**

Місцезнаходження  (місце постійного проживання) засновника
Країна резидентства або громадянство засновника 

або УКРАЇНА                          Область                      Автономна                                                    Поштовий індекс 
                                                                                       Республіка 
                                                                                       Крим

Район  області                                                                                                                                                                                               Район міста

 Місто                                         Селище міського типу                                            Селище                                                                       Село   

 Вулиця (інший тип елемента вулично-дорожньої мережі) – зазначається разом з назвою

 Будинок                                           Корпус                                              Тип приміщення***                                                                 №

 Розмір внеску до статутного фонду (грн)
                                                                                                                                                                                Зміна відомостей про

 Включено до складу

 Виключено зі складу

   засновника

,

 Повне найменування (відповідно до свідоцтва про державну реєстрацію) або прізвище, ім'я, по батькові засновника 

 

 Ідентифікаційний код (ідентифікаційний номер) засновника**

 Місцезнаходження  (місце постійного проживання) засновника
 Країна резидентства або громадянство засновника 

 або УКРАЇНА                          Область                      Автономна                                                    Поштовий індекс 
                                                                                       Республіка 
                                                                                       Крим

 Район  області                                                                                                                                                                                               Район міста

 Місто                                         Селище міського типу                                            Селище                                                                       Село   

 Вулиця (інший тип елемента вулично-дорожньої мережі) – зазначається разом з назвою

 Будинок                                           Корпус                                              Тип приміщення***                                                                 №

 Розмір внеску до статутного фонду (грн)
                                                                                                                                                                                Зміна відомостей про
 	
*У разі, якщо засновників більше 2-х, заповнюється відповідна кількість аркушів 2-ї сторінки реєстраційної картки “Форма №3”.
**Якщо засновником виступає іноземна юридична особа, зазначене поле не заповнюється.
***Зазначається тип приміщення – або квартира, або кімната, або кабінет, або офіс тощо.
Сторінку заповнив  _______________________________________________________________________________________________________
                                       (прізвище, ініціали)                                           (підпис)                                                             (дата)
Сторінка 3 реєстраційної картки “Форма №3”
 Види економічної діяльності юридичної особи 	

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

Викл.

Вкл.

Назва виду економічної діяльності заповнюється відповідно до КВЕД

Код виду економічної діяльності (заповнюється державним реєстратором відповідно до КВЕД)

№ з/п

	
Відомості щодо органів державної влади і органів місцевого самоврядування як юридичних осіб	
Дані про розпорядчий акт, на підставі якого внесено зміни до установчого документа органу державної влади, органу місцевого самоврядування	

.

.

.

.

Найменування розпорядчого акта

 Номер                                                                                                                       Дата (ДД.ММ.РРРР)

 Дата створення (ДД.ММ.РРРР)

Центральний чи місцевий орган виконавчої влади, до сфери управління якого належать державне підприємство або частка держави в статутному фонді юридичної особи, якщо ця частка становить не менше 25 відсотків
Найменування органу

Ідентифікаційний код органу	
ІІІ. Спосіб отримання свідоцтва та оригіналів установчих документів (потрібне відмітити)	

 Видати заявнику

 Надіслати рекомендованим листом

Сторінки                               картки заповнив __________________________________________________________________________________________
                                                                                        (прізвище, ініціали)                                         (підпис)                                                            (дата)

Сторінка 4 – додаток до реєстраційної картки “Форма №3” (заявникам не подається)
IV. Реєстраційні дані про проведення державної реєстрації змін до установчих документів юридичної особи – заповнюється державним реєстратором після проведенння державної реєстрації з використанням даних Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб-підприємців 	

.

.

Номер запису                                                                                                                                                                    Дата запису (ДД.ММ.РРРР)

Свідоцтво про державну реєстрацію:                                           серія                                                                        номер

Ідентифікаційний код юридичної особи

Державний реєстратор
Прізвище

Ім'я

По батькові

Місце проведення державної реєстрації

Підпис державного реєстратора ___________________________________________________________ ___________________________________
                                                                                                         (підпис)                                                                                     (дата)	
V. Відомості про отримання свідоцтва та установчих документів (заповнюються державним реєстратором пясля видачі свідоцтва та установчих документів або відправлення їх рекомендованим листом)	

 Уповноважена особа (особа по довіреності)

 Власник, засновник

Свідоцтво про державну реєстрацію та 1 примірник оригіналів установчих документів отримав (потрібне відмітити):

_______     __________________________________                   _________________________________                     ___________________
                (прізвище, ініціали)                                                              (підпис)                                                             (дата)	
Свідоцтво про державну реєстрацію та 1 примірник оригіналів установчих документів відправлено рекомендованим листом
__________________________________
                           (дата)
Підпис державного реєстратора: ____________________________________________________ ______________________________
                                                                                            (підпис)                                                                                 (дата)	

Директор департаменту реєстрації                                                                                                                                                    О. Барбелюк