ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Держпідприємництва України
                                                                                                                                                         20.04.2007 № 54	
Форма № 11                                                                                    РЕЄСТРАЦІЙНА КАРТКА
на проведення державної реєстрації змін до відомостей 
про фізичну особу-підприємця, які мстяться в Єдиному державному реєстрі
юридичних осіб та фізичних осіб - підприємців.	
I. Відомості про фізичну особу – підприємця, які містяться в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців	

 Прізвище 

 Ім’я

 По батькові 

  
 Ідентифікаційний номер

 Паспортні дані*:                                 серія паспорта                                                                                        номер паспорта      
	
 II. Перелік змін, що вносяться до відомостей про фізичну особу – підприємця, які містяться в Єдиному державному реєстрі юридичних та фізичних  осіб – підприємців ( необхідне відмітити)	

Зміна ідентифікаційного номера (у випадках, установлених законои) 

Зміна  паспортних даних (у випадках, установлених законом)

Зміна прізвища та/або імені та/або по батькові фізичної особи-підприємця

Зміна громадянства фізичної особи-підприємця

Зміна місця проживання фізичної особи-підприємця

Зміна видів діяльності, що здійснює фізична особа-підприємець

Зміна додаткової інформації про фізичну особу-підприємця

	
 III. Відомості про фізичну особу-підприємця з урахуванням змін	

 Ідентифікаційний номер             

Паспортні дані*:                                     серія паспорта                                                                                          номер паспорта       
 Прізвище

 Ім’я 

 По батькові

 Громадянство
 Країна

Ї

Н

А

У

К

Р

А

 Місце проживання фізичної особи-підприємця:

 Область                                                   Автономна Республіка Крим                                                                  Поштовий індекс                                                                                                                            

 Район  області                                                                                                                                                                                                 Район міста

 Місто                                                    Селище міського типу                                              Селище                                                                    Село

 Вулиця (інший тип елемента вулично-дорожньої мережі) – зазначається разом з назвою

 

 Будинок                                            Корпус                                              Тип приміщення**                                                                 №
	
* Тільки для осіб, які через свої релігійні або інші переконання відмовляються від прийняття ідентифікаційного номера та мають відмітку в паспорті.  
** Зазначається тип приміщення – або квартира, або кімната, або кабінет, або офіс тощо.
 Сторінку заповнив    _______________________________________________________________      ________________________________________
                                                             (прізвище, ініціали)                     (підпис)                                                                             (дата)
Сторінка 2 реєстраційної картки “Форма № 11”
Види діяльності фізичної особи – підприємця	

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

Вкл.	

Викл.

.

.

.

.

.

.

.

Назва виду економічної діяльності 
заповнюється відповідно до КВЕД

.

.

.

.

.

.

№ з/п

Код виду економічної діяльності (заповнюється державним реєстратором відповідно до КВЕД)

	
Додаткова інформація про фізичну особу-підприємця	
Зв’язок з фізичною особою-підприємцем	

+

3

8

 Телефон 1                                                                                                                         Телефон 2

 Факс                                                                                                     Адреса сторінки в інтернеті

 Адреса електронної пошти
 Інші відомості

  Інші відомості

	
II. Спосіб отримання свідоцтва (потрібне відмітити)	

Надіслати рекомендованим листом

Видати заявнику

	

Сторінки                        картки заповнив    _________________________________________________________________________________                                       
                                                                                (прізвище,ініціали)                     (підпис)                              (дата)

Сторінка  3 – додаток до реєстраційної картки  “Форма № 11” (заявниками не подається)
III. Реєстраційні дані про проведення державної реєстрації змін до відомостей про фізичну особу – підприємця, які містяться в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб-підприємців – заповнюються державним реєстратором після проведення державної реєстрації з використанням даних Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб-підприємців	

.

.

 Номер запису                                                                                                                                                             Дата запису (ДД.ММ.РРРР)	

 
 
 Свідоцтво про державну реєстрацію:                                    серія                                                                    номер

 Державний реєстратор
 Прізвище

 Ім’я

 
 По батькові

 Місце проведення державної реєстрації

 
 Підпис  державного реєстратора      ______________________________                 _________________________________             
                                                                                    (підпис)                                                                        (дата)                                                     
	
IV. Відомості про отримання свідоцтва (заповнюються державним реєстраром після видачі свідоцтва або відправлення його рекомендованим листом)	

Фізична особа-підприємець

Уповноважена особа (особа по довіреності)

 Свідоцтво про державну реєстрацію отримав (потрібне відмітити):

         _____________________________     _____________________________     _____________________________
                      (прізвище, ініціали)                                                           (підпис)                                                                       (дата)

  Свідоцтво про державну реєстрацію відправлено рекомендованим листом
  
         ______________________________
                               (дата)

Підпис державного реєстратора    __________________________________          _______________________________ 
                                                                                     (підпис)                                                                  (дата)

 Директор департаменту реєстрації                                                                                                  	                        О.Барбелюк