ФОРМА РЕЄСТРАЦІЙННОЇ КАРТКИ          
на проведення державної реєстрації змін до відомостей 
про фізичну особу-підприємця, які мстяться в Єдиному державному реєстрі
юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців.	
Форма № 11                                                                                    РЕЄСТРАЦІЙННОЇ КАРТКИ
на проведення державної реєстрації змін до відомостей 
про фізичну особу-підприємця, які мстяться в Єдиному державному реєстрі
юридичних осіб та фізичних осіб - підприємців.	
1. Відомості про фізичну особу – підприємця, які містяться в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців	

Ї

Н

А

У

К

Р

А

 Прізвище 

 Ім’я, по батькові

 
 Ідентифікаційний номер
 Громадянство
 Країна                                                                                                                                                                                                                                        Код КДС 

 Місце проживання фізичної особи-підприємця
 Країна                                                                                                                                                                                                                          Поштовий індекс

 Область

 
 Район                                                        Район міста

 Місто (село)

 
 Вулиця 

 Будинок                                                         Корпус                                                    Квартира (офіс)                               Код КОАТУУ
	
 2. Перелік змін, що вноситься до відомостей про фізичну особу – підприємця, які містяться в Єдиному державному реєстрі юридичних та фізичних  
 осіб – підприємців ( необхідне підкреслити)	

 Зміна прізвища та/або імені та/або по батькові фізичної особи – підприємця 

 Зміна місця проживання фізичної особи – підприємця

 3. Зміни до відомостей про фізичну особу – підприємця	

Ї

Н

А

У

К

Р

А

 Прізвище 

 Ім’я, по батькові

 
 Ідентифікаційний номер
 Громадянство
 Країна                                                                                                                                                                                                                                        Код КДС 

 Місце проживання фізичної особи-підприємця
 Країна                                                                                                                                                                                                                           Поштовий індекс

 Область

 
 Район                                                        Район міста

 Місто (село)

 
 Вулиця 

 
 Будинок                                                         Корпус                                                    Квартира (офіс)                               Код КОАТУУ

 Підпис державного реєстратора:	         __________________          
                    (підпис)	___________________
              (дата)	
Сторінка 4

 3. Зміна додаткової інформації про фізичну особу – підприємця
 Зміна зв’язку з фізичною особою – підприємцем
 Телефон 1                                                                                                                                     Телефон 2

 Факс

 Адреса електронної почти фізичної особи – підприємця

 Адреса сторінки фізичної особи – підприємця в Інтернеті

 Інші відомості

	

Сторінку заповнив	_________________________	_________________________	_________________________	
	(прізвище, ініціали)	(підпис)	(дата)	

Сторінка 3 

4. Реєстраційні дані перевірки на наявність підстав для відмови у проведенні державної реєстрації змін до відомостей про фізичну особу – підприємця, які містять в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців.
Невідповідність відомостей, які вказані в реєстраційній картці на проведення 
державної реєстрації змін до відомостей про фізичну особу – підприємця, 
відомостям, які зазначені у документах, що подані для проведення державної реєстрації

Наявність обмежень, встановлених законом на заняття підприємницькою діяльністю, 
щодо фізичної особи, яка має намір стати підприємцем

Р

Д

Р

Р

Р

.

Д

.

М

М

 Дані про проведення державної реєстрації змін до відомостей про фізичну особу – підприємця, які містяться у Єдиному державному реєстрі  
 юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців
 Номер запису	                                                                                                                                                        Дата запису

 Нове свідоцтво про державну  
 реєстрацію                                         серія                                                                                                                                             номер 

 Державний реєстратор
 Прізвище

 Ім’я, по батькові

 Місце проведення державної реєстрації фізичної особи – підприємця

	

Підпис державного реєстратора                                               ______________________                                       _____________________
                                                                                                             (підпис)                                                                       (дата)

Свідоцтво про державну реєстрацію отримав      _________________________________          _____________________          __________________
                                                                                            (прізвище, ініціали)                                          (підпис)                                    (дата)