ФОРМА РЕЄСТРАЦІЙННОЇ КАРТКИ
                                                   на проведення державної реєстрації фізичної особи-підприємця.	
Форма № 10                                                             РЕЄСТРАЦІЙНА КАРТКА	
на проведення державної реєстрації фізичної особи-підприємця.	
1. Відомості про фізичну особу – підприємця	

К

У

Р

А

Ї

Н

А

 Прізвище

 Ім’я, по батькові 

 Ідентифікаційний номер

 Громадянство
 Країна                                                                                                                                                                                        Код КДС

 Місце проживання фізичної особи-підприємця
 Країна                                                                                                                                                                             Поштовий індекс

 Область

 Район                                            Район міста

 Місто (село)

 Вулиця

 Будинок                                     Корпус                                  Квартира                                         Код КОАТУУ

	
2. Основні види діяльності фізичної особи - підприємця	
№ 
з/п	Код виду економічної діяльності (КВЕД)	Назва виду діяльності	

																																						

																																						

Сторінку заповнив  __________________                              _________________                                      _________________
                                      (прізвище, ініціали)                                         (підпис)                                                            (дата)

Сторінка 2
 3. Додаткова інформація про фізичну особу-підприємця	

 Зв’язок з фізичною особою-підприємцем
 
Телефон 1                                                                                                        Телефон 2

 Факс

 Адреса електронної пошти фізичної особи-підприємця

 Адреса сторінки фізичної особи-підприємця в Інтернеті

 
 Інші відомості

	

Сторінку заповнив  __________________                              _________________                                      _________________
                                      (прізвище, ініціали)                                         (підпис)                                                            (дата)

Сторінка 3
4. Реєстраційні дані 	

Перевірка на наявність підстав для відмови у проведенні державної реєстрації фізичної особи – підприємця
(необхідне відмітити)
Невідповідність відомостей, які вказані в реєстраційній картці, 
відомостям, зазначеним в документах, що подані для державної реєстрації

Наявність обмежень, встановлених законом на зайняття підприємницькою
діяльністю, щодо фізичної особи, яка має намір стати підприємцем

Наявність в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб-
підприємців запису, що заявник є підприємцем	

М

М

.

Р

Р

Р

Р

Д

Д

.

 Дані про проведення державної реєстрації фізичних осіб-підприємця
 Номер запису                                                                                                                                    Дата запису

 Свідотство про державну
 реєстрацію                                                           серія                                                                               номер
 
 Державний реєстратор
 Прізвище 

 Ім’я, по батькові 

 Місце проведення державної реєстрації фізичної особи-підприємця 

	

Підпис державного реєстратора	_________________________
(підпис)	____________________________
(дата)	

Свідоцтво про державну реєстрацію отримав 

__________________________________________
(прізвище, ініціали)	

_________________________
    (підпис)	
 
___________________________
                     (дата)