ЗАТВЕРДЖЕНО
                                                                                                                                                                                                     Наказ Держпідприємництва України
                                                                                                                                                                                                     20.04.2007 № 54	
Форма №1                                                                                     РЕЄСТРАЦІЙНА КАРТКА
на проведення державної реєстрації юридичної особи, 
утвореної шляхом заснування нової юридичної особи	
І. Відомості про юридичну особу	

.

.

,

,

     

А

Н

А

У

К

Ї

Р

 Повне найменування юридичної особи
 Організаційно-правова форма юридичної особи                                                                                                                 

 
Назва юридичної особи

 

 

 Скорочене найменування юридичної особи (відповідно до установчих, розпорядчих документів)

Місцезнаходження юридичної особи:
Область                     Автономна Республіка Крим                                                                           Поштовий індекс

Район області                                                                                                                                                                Район міста

Місто                                           Селище міського типу                                          Селище                             Село

Вулиця  (інший тип елемента вулично-дорожньої мережі) – зазначається разом з назвою

 

Будинок                                      Корпус                                               Тип приміщення*                                                                       №

Розмір статутного фонду (грн)   

Розмір сплаченого внеску до статутного фонду (грн)

Для закінчення формування статутного фонду (Д.Д.М.М.РРРР)	
 Відомості про фізичних осіб – платників податків, які обираються (призначаються) до органу управління юридичної особи, уповноважених представляти юридичну особу у правовідносинах з третіми особами (згідно з відомостями, що містяться в установчих або у розпорядчих докуменах), - про керівника юридичної особи	

Прізвище

Ім’я, по батькові

Ідентифікаційний номер 

Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи 

	
Відомості про фізичних осіб – платників податків, які мають право вчиняти дії від імені юридичної особи без довіреності, в тому числі підписувати договори (згідно з відомостями, що містяться в установчих або у розпорядчих документах)	

Прізвище

Ім’я, по батькові

Ідентифікаційний номер                                                                                
Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи

	
*Зазначається тип приміщення – або квартира, або кімната, або кабінет, або офіс тощо
Сторінку заповнив  __________________                              _________________                                      _________________
                                      (прізвище, ініціали)                                          (підпис)                                                           (дата)
Сторінка 2 реєстраційної картки "Форма № 1"
ІІІ. Засновники юридичної особи*	

,

,

 Повне найменування (відповідно до свідоцтва про державну реєстрацію) або прізвище, ім’я, по батькові засновника

 

Ідентифікаційних код (ідентифікаційний номер) засновника**
 Місцезнаходження (місце постійного проживання) засновника
 Країна резидентства або громадянство засновника                                                                

або Україна                                     Область                         Автономна   Республіка Крим                                     Поштовий індекс

Район   області                                                                                                                                                                                            Район міста

 Місто                                          Селище міського типу                                                  Селище                                                          Село

 

Вулиця  (інший тип елемента вулично-дорожньої мережі) – зазначається разом з назвою 

 Будинок                                    Корпус                                        Тип приміщення***                                                                  №

Розмір внеску до статутного фонду (грн)                             

Повне найменування (відповідно до свідоцтва про державну реєстрацію) або прізвище, ім’я, по батькові засновника 

 

 

  

Ідентифікаційний код (ідентифікаційний номер) засновника**
Місцезнаходження (місце постійного проживання) засновника 
Країна резидентства або громадянство засновника

      або УКРАЇНА                                  Область               Автономна Республіка Крим                                  Поштовий індекс

 
 Район області                                                                                                                                                                                     Районн міста   

Місто                                                Селище міського типу                                                          Селище                                                 Село

Вулиця (інший тип елемента вулично-дорожньої мережі) – зазначається разом з назвою  

Будинок                                          Корпус                                                Тип приміщення***                                                                   №

Розмір внеску до статутного  фонду (грн)          	
*У разі якщо засновників більше 2, – заповнюється відповідна кількість арушів сторінки 2-ї реєстраційної картки “Форма № 1”.
** Якщо засновником виступає іноземна юридична особа, зазначене поле не заповнюється.
*** Зазначається тип приміщення – або квартира, або кімната, або кабінет, або офіс тощо.
Сторінку заповнив  __________________                              _________________                                      _________________
                    (прізвище, ініціали)                                         (підпис)                                                            (дата)

Сторінка 3 реєстраційної картки “Форма № 1”
Види економічної діяльності юридичної особи	

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

№ з/п

Код виду економічної діяльності (заповнюється державним реєстратором відповідно до КВЕД)

Назва виду економічної діяльності заповнюється відповідно до КВЕД
(на момент реєстрації вид економічної діяльності, який записаний першим, уважається основним)

	
Відомості щодо органів державної влдади і органів місцевого самоврядування як юридичних осіб	
Дані про розпорядчий акт, на підставі якого створено орган державної влади, орган місцевого самоврядування (непотрібне викреслити)	

.

.

.

.

Найменування розпорядчого акта

Номер                                                                                                                               Дата (ДД.ММ.РРРР) 

Дата створення (ДД.ММ.РРРР)

Центральний чи місцевий орган виконавчої влади, до сфери управління якого належить державне підприємство або частка держави в статутному фонді юридичної особи, якщо ця частка становить не менше 25 відсотків.
Найменування органу

Ідентифікаційний код органу
	
Зв’язок з юридичною особою	

3

+

8

Телефон 1                                                                                                                                                                                Телефон 2

Факс                                                                                                                                                     Адреса сторінки в інтернеті

Адреса електронної пошти

Інші відомості

	
II. Спосіб отримання свідоцтва та оригіналів установчих документів (потрібне відмітити)	

Надіслати рекомендованим листом

Видати заявнику

	

Сторінки                              картки заповнив  __________________                              _________________                                      _________________
                                                                                 (прізвище, ініціали)                                         (підпис)                                                            (дата)
Сторінка 4 – додаток до реєстраційної картки “Форма № 1”
(заявниками не подається)
III. Реєстраційні дані про проведення державної реєстрації юридичної особи – заповнюються державним реєстратором після проведення державної реєстрації з використанням даних Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб - підприємців	

.

.

Номер запису                                                                                                                                                       Дата запису (ДД.ММ.РРРР)

Свідоцтво про державну реєстрацію:                                   серія                                                                                       номер
Ідентифікаційний код юридичної особи                  

Державний реєстратор
Прізвище

Ім’я

По батькові

Місце проведення державної реєстрації

Підпис державного реєстратора  ___________________________  _________________________
                                                                              (підпис)                                        (дата)
	
IV. Відомості про отримання свідоцтва та устанговчих документів (заповнюється державним реєстратором після видачі свідоцтва та установчих документів або відправлення їх рекомендованим листом)	

Уповноважена особа (особа по довіреності)

Власник, засновник

Свідоцтво про державну реєстрацію та 1 примірник оригіналів установчих документів отримав (потрібне відмітити):

________________________________    ____________________________  _______________________________
                                                 (прізвище, ініціали)                                       (підпис)                                                  (дата)

Свідоцтво про державну реєстрацію та 1 примірник оригіналів установчих документів відправлено рекомендованим листом
_________________________
                   (дата)
Підпис державного реєстратора  ___________________________  _________________________
                                                                              (підпис)                                        (дата)

Директор департаменту реєстрації                                                                                                                                                                   О.Барбелюк