ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Держпідприємництва України
20.04.2007 № 54
Форма № 6-включення                                                  РЕЄСТРАЦІЙНА КАРТКА
про включення відомостей про юридичну особу	
І. Відомості про юридичну особу (заповнюється юридичними особами, які вносять відомості до Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб-підприємців про себе вперше) 	

А

Ї

У

К

Р

А

Н

 Ідентифікаційний код юридичної особи

 Повне найменування юридичної особи
 Організаційно-правова форма юридичної особи                                                                                                                

 Назва юридичної особи

 Скорочене найменування юридичної особи (відповідно до установчих, розпорядчих документів )

 Міцезнаходження юридичної особи:
 Область                                           Автономна                                                                              Поштовий індекс
                                                         Республіка Крим

 Район області                                                                                                                                               Район міста

 Місто                                     Селище міського типу                                          Селище                                                     Село

 Вулиця (інший тип вулично-дорожньої мережі) – зазначається разом з назвою

 Будинок                                     Корпус                                        Тип                                                                        №
                                                                                                          приміщення*	
Відомості про фізичних осіб – платників податків, які обираються (призначаються) до органу управління юридичної особи, уповноважених представляти юридичну особу у правовідносинах з третіми особами (згідно з відомостями, що містяться в установчих або у розпорядчих документах), - про керівника юридичної особи	

 Прізвище

 Ім’я, по батькові

 Ідентифікаційний номер
 Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи

	
Відомості про фізичних осіб – платників податків, які мають право вчиняти дії від імені юридичної особи без довіреності, у тому числі підписувати договори (згідно з відомостями, що містяться в установчих або в розпорядчих документах)**	

 Прізвище

 Ім’я, по батькові

 Ідентифікаційний номер
 Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи

	
* Зазначається тип приміщення – або квартира, або кімната, або кабінет, або офіс тощо.
** У разі, якщо таких осіб більше 1, заповнюється відповідна кількість аркушів 1-ї сторінки реєстраційної картки “Форма № 6-включення”
Картку заповнив        _________________________________________________________                         _________________
                        (прізвище, ініціали)                                          (підпис)                                                           (дата)

Сторінка 2 реєстраційної картки “Форма № 6-включення” 
II. Відомості про реєстрацію*	

.

.

 Дата запису (ДД.ММ.РРРР)
 Найменування органу реєстрації

	

 Центральний чи місцевий орган виконавчої влади, до сфери управління якого належить державне підприємство або частка держави   в статутному фонді юридичної особи, якщо ця частка становить не менще 25 відсотків.
 Найменування органу

 Ідентифікаційний код органу	
Дані про розпорядчий акт, на підставі якого створено орган державної влади, орган місцевого самоврядування (непотрібне викреслити)	

.

.

.

.

 Найменування розпорядчого акта

 Номер                                                                                                 Дата (ДД.ММ.РРРР)
 Дата створення (ДД.ММ.РРРР)	

,

 Розмір статутного фонду (грн)	
Види економічної діяльності юридичної особи	

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

Назва виду економічної діяльності заповнюється відповідно до КВЕД
(на момент уключення економічної діяльності, який записаний першим, уважається основним)

Код виду економічної діяльності (заповнюється державним реєстратором відповідно до КВЕД) 

№
з/п

.

.

.

.

	
Зв’язок з юридичною особою	

+

3

8

Телефон 1                                                                                                                           Телефон 2

 Факс                                                                                 Адреса сторінки в інтернет

 Адреса електронної пошти 
 Інші відомості

	
* Відомості про реквізити створення/реєстрації (легалізації) діючої юридичної особи, що була створена або зареєстрована (легалізована) відповідно до законодавства, що діяло до набрання чинності Законом України від 15.05.2003 № 755-ІV “Про державну реєстраціююридичних осіб та фізичних осіб-підприємців”.
Сторінку заповнив ____________________________________________                _________________________
                                                           (прізвище, ініціали)                                                                    (дата)

Сторінка 3 реєстраційної картки “Форма № 6-включення”
Засновники юридичної особи*	

,

Повне найменування (відповідно до свідоцтва про державну реєстрацію) або прізвище, ім’я, по батькові засновника

 Ідентифікаційний код (ідентифікаційний номер) засновника**
 Місцезнаходження (місце постійного проживання) засновника
 Країна резиденства або громадянина засновника

або Україна                               Область                             Автономна                                      Поштовий індекс                                                                      
                                                                                               Республіка Крим

 Район області                                                                                                                                                           Район міста

 Місто                                       Селище міського типу                                                Селище                                               Село

 Вулиця (інший тип елемента вулично-дорожної мережі) – зазаначається разом з назвою

 
Будинок                              Корпус                                      Тип  приміщення***                                                            №
                                                                                                         
Розмір внеску до статутного фонду (грн)	

 Повне найменування (відповідно до свідоцтва про державну реєстрацію) або прізвище, ім’я, по батькові засновника

 Ідентифікаційний код (ідентифікаційний номер) засновника**
 Місцезнаходження (місце постійного проживання) засновника
 Країна резиденства або громадянина засновника

 або Україна                               Область                             Автономна                                      Поштовий індекс                                                                      
                                                                                               Республіка Крим

 Район області                                                                                                                                                           Район міста

 Місто                                       Селище міського типу                                                Селище                                               Село

 Вулиця (інший тип елемента вулично-дорожної мережі) – зазаначається разом з назвою

 Будинок                                  Корпус                                          Тип                                                                                №
                                                                                                        приміщення***
Розмір внеску до статутного фонду (грн)	
*У разі якщо засновників більше 2, заповнюється відповідна кількість аркушів 3-ї сторінки реєстраційної картки “Форма № 6-включення”.
**Якщо засновником виступає іноземна юридична особа, зазначенне поле не заповнюється.
*** Зазначається тип приміщення – або квартира, або кімната, або кабінет, або офіс тощо.
Сторінку заповнив ______________________________________________________________                __________________________
                                                                                   (прізвище, ініціали)                                                                                         (дата)

Сторінка 4 реєстраційної картки “Форма № 6-включення”
ІІІ. Відомості про створені відокремлені підрозділи юридичної особи*	

.

.

 
 Ідентифікаційний код відокремленого підрозділу юридичної особи**
 Повне найменування відокремленого підрозділу юридичної особи

 
Дата створення відокремленого підрозділу юридичної особи (ДД.ММ.РРРР) 	

 Місцезнаходження відокремленого підрозділу юридичної особи
 Країна резиденства

 Або Україна                               Область                         Автономна                                         Поштовий індекс                          
                                                                                           Республіка Крим

 Район області                                                                                                                                                                        Район міста

 Місто                                       Селище міського типу                                              Селище                                               Село

 Вулиця (інший тип вулично-дорожньої мережі) – зазначається разом з назвою

 

 Будинок                                                Корпус                             Тип приміщення***                                                       №	
Відомості про осіб, які мають право вчиняти юридичні дії від імені юридичної особи на підставі довіреності, у тому числі підписувати договори, - про керівника відокремленого підрозділу юридичної особи	

 Прізвище 

 Ім’я, по батькові

Ідентифікаційний номер 
	
Види економічної діяльності відокремленого підрозділу юридичної особи	

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

№ з/п

Назва виду економічної діяльності заповнюється відповідно до КВЕД
(на момент реєстрації вид економічної діяльності, який записаний першим, уважається основним)

Код виду економічної діяльності (заповнюється державним реєстратором відповідно до КВЕД)

	

3

+

8

Зв’язок з відокремленими підрозділами юридичної особи
Телефон 1                                                                                                                           Телефон 2

 Факс                                                                                 Адреса сторінки в Інтернет

 Адреса електронної пошти 
 Інші відомості

IV. Спосіб отримання свідоцтва (потрібне віжмітити)	

Надіслати рекомендаційним листом

Видати заявнику

* У разі якщо відокремлених підпрозділів юридичної особи більше 1, заповнюється відповідна кількість аркушів 4-ї сторінки реєстраційної картки “Форма № 6-включення”.       
      ** Заповнюють тільки резиденти.
       *** Заповнюється тип приміщення – або квартира, або кімната, або каюінет, або офіс тощо.
Сторінки                                  картки заповнив  _________________________________________________       ___________________
                                                                                                        (прізвище, ініціали)        (підпис)                                                (дата)
Сторінка 5 – додаток до реєстраційної картки “Форма № 6-включення” (заявником не заповнюється)
V. Реєстраційні дані про включення відомостей про юридичну особу до Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб-підприємців - заповнюється державним реєстратором після внесення запису про включення відомостей про юридичну особу	

.

.

 Номер запису                                                                                                                                        Дата запису (ДД.ММ.РРРР)

Свідоцтво про державну реєстрацію:                            серія                                                    номер

 Державний реєстратор
 Прізвище 

 Ім’я 

 По батькові

Місце проведення державної реєстрації 

Підпис державного реєстратора  ____________________________________             _________________________
                                                                                   (підпис)                                                                     (дата)

VI. Відомості про отримання свідоцтва (заповнюється державним реєстратором після видачі свідоцтва або відправлення його рекомендованим листом)	

Уповноважена особа (особа по довіреності)

Власник, засновник

Свідоцтво про державну реєстрацію отримав (необхідне відмітити):

_______________________________________________             _____________________________          _________________________
                            (Прізвище, ініціали)                                                                       (підпис)                                                     (дата)

Свідоцтво про державну реєстрацію відправлено рекомендованим листом

_________________________________
                         (дата)

Підпис державного реєстратора     ___________________________________________        _________________________
                                                                                              (підпис)                                                                        (дата)

Директор департаменту реєстрації                                                                                                        О. Барбелюк