ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Держпідприємництва України
20.04.2007 № 54
Форма № 5                                                                     РЕЄСТРАЦІЙНА КАРТКА
на створення відокремленого підрозділу юридичної особи	

                     

                              

 І. Відомості про юридичну особу, які містяться в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб- підприємців
 Ідентифікаційний код юридичної особи
 Повне найменування юридичної особи
 Організаційно-правова форма юридичної особи                                                                                                                

 Назва юридичної особи

	

.

.

 ІІ. Відомості про створений відокремлений підрозділ юридичної особи*
 Повне найменування відокремленого підрозділу юридичної особи

 

Дата створення відокремленого підрозділу юридичної особи
 (ДД.ММ.РРРР) 	

 Місцезнаходження відокремленого підрозділу юридичної
 Країна резиденства

 або Україна                               Область                       Автономна                                              Поштовий індекс                            
                                                                                         Республіка Крим

 Район області                                                                                                                                                                        Район міста

 Місто                                       Селище міського типу                                              Селище                                               Село

 Вулиця (інший тип вулично-дорожньої мережі) – зазначається разом з назвою

                                                                                                                                 
 Будинок                                       Корпус                                        Тип приміщення**                                                      №	
Відомості про осіб, які мають право вчиняти юридичні дії від імені юридичної особи на підставі довіреності, у тому числі підписувати договори, - про керівника відокремленого підрозділу юридичної особи	

 Прізвище 

 Ім’я, по батькові

Ідентифікаційний номер
 Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи

	
*У разі, якщо створюється більше 1 відокремленого підрозділу, заповнюється відповідна кількість реєстраційної картки “Форма № 5”
**Зазначається тип приміщення – або квартира, або кімната, або кабінет, або офіс тощо.
Сторінку заповнив ____________________________________________________________                                ______________________
                                                                  (прізвище, ініціали)        (підпис)                                                                                     (дата)
Сторінка 2 реєстраційної картки “Форма № 5”
Види економічної діяльності відокремленого підрозділу юридичної особи	

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

Назва виду економічної діяльності заповнюється відповідно до КВЕД
(на момент реєстрації вид економічної діяльності, який записаний першим, уважається основним)

Код виду економічної діяльності (заповнюється державним реєстратором відповідно до КВЕД)

№ з/п

	
Зв’язок з відокремленими підрозділами юридичної особи	

3

+

8

Телефон 1                                                                                                              Телефон 2

 Факс                                                                        Адреса сторінки в інтернеті

 Адреса електронної пошти 
 Інші відомості

	

Сторінки                картки заповнив _______________________________________________     _______________________
                                                                         (прізвище, ініціали)       (підпис)                                                       (дата)

Сторінка 3 – додаток до реєстраційної картки “Форма № 5”
(заявниками не подається)
ІІІ. Реєстраційні дані про створення відокремленого підрозділу юридичної особи - заповнюється державним реєстратором після проведення державної реєстрації з використанням даних Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб-підприємців	

.

.

 Номер запису                                                                                                                        Дата запису (ДД.ММ.РРРР)

 Ідентифікаційний код відокремленого підрозділу 
 юридичної особи*
 Державний реєстратор
 Прізвище 

 Ім’я 

По батькові

Місце проведення державної реєстрації 

Підпис державного реєстратора  ____________________________________             _________________________
                                                                                   (підпис)                                                                     (дата)

*Тільки для резидентів.

Директор департаменту реєстрації                                                                                              О. Барбелюк