ЗАТВЕРДЖЕНО
                                                                                                                                               Наказ Держпідприємництва України
                                                                                                             20.04.2007 № 54	
Форма №12	 РЕЄСТРАЦІЙНА КАРТКА
на проведення державної реєстрації припинення підприємницької діяльності
фізичної особи – підприємця за її рішенням або за судовим рішенням, 
що не пов’язане з банкрутством.	
1. Відомості про фізичну особу – підприємця, які містяться в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців	

 Прізвище 

 Ім’я

По батькові

 Ідентифікаційний номер

Паспортні дані*:                      серія паспорта                                                     номер паспорта	
2. Підстави для проведення державної реєстрації припинення підприємницької діяльності фізичної особи – підприємця (необхідне відмітити)	

Судове рішення про припинення підприємницької діяльності фізичної особи – підприємця на підставі
провадження, запис про яке внесено до Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб-підприємців 

Рішення фізичної особи – підприємця про припинення підприємницької діяльності, запис про яке внесено до Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб-підприємців

 

	

*Тільки для осіб, які через свої релігійні або інші переконання відмовляються від прийняття ідентифікаційного номера та мають відмітку у паспорті.

Картку заповнив   ______________________________________________________         _____________________
                                      (прізвище, ініціали)                                          (підпис)                                      (дата)

Сторінка 2 – додаток до реєстраційної картки “Форма “ 12”
(заявниками не подається)
ІІІ. Реєстраційні дані про проведення припинення державної реєстрації підприємницької діяльності фізичної особи – підприємця за її  рішенням або за судовим рішенням, що не пов’язане з банкрутством - заповнюється державним реєстратором після проведення державної реєстрації з використанням даних Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб-підприємців	

.

.

Номер запису                                                                                                                         Дата запису (ДД.ММ.РРРР)

 Державний реєстратор
 Прізвище

 Ім’я

По батькові

 Місце проведення державної реєстрації 

Підпис державного реєстратора __________________________________   __________________________
                                                                                (підпис)                                                        (дата)  

Директор департаменту реєстрації                                                                        О. Барбелюк