ФОРМА РЕЄСТРАЦІЙННОЇ КАРТКИ
на проведення державної реєстрації припинення підприємницької діяльності
фізичної особи – підприємця за її рішенням або за судовим рішенням, 
що не пов’язане з банкрутством.	
Форма №12	 РЕЄСТРАЦІЙНА КАРТКА
на проведення державної реєстрації припинення підприємницької діяльності
фізичної особи – підприємця за її рішенням або за судовим рішенням, 
що не пов’язане з банкрутством.	
1. Відомості про фізичну особу – підприємця, які містяться в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців	

Ї

Н

А

У

К

Р

А

 Прізвище 

 Ім’я, по батькові

 Ідентифікаційний номер

 Громадянство
 Країна                                                                                                                                                                                         Код КДС 

 Місце проживання фізичної особи-підприємця
 Країна                                                                                                                                                                            Поштовий індекс

 Область

 Район                                                Район міста

 
 Місто (село)

 Вулиця 

 Будинок                                           Корпус                                       Квартира (офіс)                   Код КОАТУУ
	
2. Підстава для проведення державної реєстрації припинення підприємницької діяльності фізичної особи – підприємця (необхідне відмітити)	

 Рішення фізичної особи – підприємця про припинення підприємницької діяльності

 Судове рішення про припинення підприємницької діяльності фізичної особи – підприємця на підставі
 провадження нею підприємницької діяльності, що заборонена законом

 Судове рішення про припинення підприємницької діяльності фізичної особи – підприємця в зв’язку з неподанням
 протягом року органам державної податкової служби податкових декларацій, документів фінансової
 звітності відповідно до закону

 Судове рішення про припинення підприємницької діяльності фізичної особи – підприємця на підставі рішення про
 визнання фізичної особи – недієздатною

 Судове рішення про припинення підприємницької діяльності фізичної особи – підприємця на підставі рішення про
 обмеження цивільної дієздатності фізичної особи - підприємця	

Сторінку заповнив  __________________                              _________________                                      _________________
                                      (прізвище, ініціали)                                          (підпис)                                                           (дата)

Сторінка 2
II. Відомості про зняття з обліку фізичної особи – підприємця в органах державної податкової служби, Пенсійного фонду України та фондів соціального страхування	

Р

Р

Д

Д

.

М

М

.

Р

Р

Р

Р

Д

Д

.

М

М

.

Р

Р

Р

Р

Д

Д

.

М

М

.

Р

Р

Р

Р

Д

Д

.

М

М

.

Р

Р

Р

Д

Д

.

М

М

.

Р

Р

Р

Р

Р

Д

Д

.

М

М

.

Р

Р

Р

Р

Д

Д

.

М

М

.

Р

Р

Р

Р

Д

Д

.

М

М

.

Р

Р

 Довідка про зняття з обліку фізичної особи – підприємця в органах Фонду соціального страхування від нещасних 
 випадків на виробництві та професійних захворювань України 
Р

Р

Д

Д

.

М

М

.

Р

Р

 Дата довідки                                                                                                                                     Номер довідки

 Довідка про зняття з обліку фізичної особи – підприємця в органах Фонду загальнообов’язкового державного     
 соціального страхування України на випадок безробіття 
 Дата довідки                                                                                                                                     Номер довідки

 Дата зняття з обліку

 Довідка про зняття з обліку фізичної особи – підприємця в органах Фонду соціального страхування з тимчасової  
 втрати працездатності
 Дата довідки                                                                                                                                     Номер довідки

 Дата зняття з обліку

 Довідка про зняття з обліку фізичної особи – підприємця в органах Пенсійного фонду України
 Дата довідки                                                                                                                                     Номер довідки

 Дата зняття з обліку

 Довідка про зняття з обліку фізичної особи – підприємця в органах державної податкової служби
 Дата довідки                                                                                                                                     Номер довідки

 Дата зняття з обліку	

IV. Відомості про особу, яка призначена управителем майна фізичної особи – підприємця, вказаної у судовому рішенні, що не пов’язана з банкрутством 

 Прізвище 

 Ім’я, по батькові

 Ідентифікаційний номер
 Громадянство
 Країна                                                                                                                                                                                        Код КДС 

 Місце проживання фізичної особи-підприємця
 Країна                                                                                                                                                                                        Код КДС

 Область

 Район                                                Район міста

 
 Місто (село)

 Вулиця 

 Будинок                                           Корпус                                       Квартира (офіс)                   Код КОАТУУ
	
Сторінку заповнив  _________________                              _________________                                      _________________
                                     (прізвище, ініціали)                                         (підпис)                                                           (дата)

Сторінка 3     
5. Реєстраційні дані	

М

.

Р

Р

Р

Р

Д

Д

.

М

 Дані про проведення припинення державної реєстрації підприємницької діяльності фізичної особи – підприємця за її  
 рішенням або за судовим рішенням, що не пов’язане з банкрутством
 Номер запису                                                                                                                                    Дата запису

 Державний реєстратор
 Прізвище

 Ім’я, по батькові

 Місце проведення державної реєстрації припинення підприємницької діяльності фізичної особи – підприємця

	

Підпис державного реєстратора	_________________________	____________________________	
	(підпис)	(дата)