Код ЄДРПОУ							
Державне статистичне спостереження
Конфіденційність статистичної інформації забезпечується статтею 21 Закону України “Про державну статистику”	

Порушення порядку подання або використаний даних державних статистичних спостережень тягне за собою відповідальність, яка встановлена статтею 186-3 Кодексу України про адміністративні правопорушення	
Звіт про стан умов праці, пільги та компенсації
за роботу із шкідливими умовами праці
за 200_______рік

Подають:	Терміни подання	Форма № 1-ПВ (умови праці)

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Держкомстату України 29.01.2007 № 22

Один раз на два роки 
Поштова

юридичні особи та їх відокремлені підрозділи, що здійснюють такі види економічної діяльності: сільське господарство, мисливство та пов'язані з ним послуги (виключаючи мисливство); добувна промисловість; переробна промисловість: виробництво та розподілення електроенергії, газу та води; будівництво; діяльність транспорту та зв'язку, визначені за переліком органів державної статистики — органу державної статистики за місцезнаходженням	не пізніше
 31 січня року, наступного
за звітним		

Найменування організації — складача інформації	
Поштова адреса	
Коди організацїі-складача	
за ЄДРПОУ	території (КОАТУУ)	виду економічної діяльності (КВЕД)	форми власності (КФВ)	організаційно-правової форми господарювання (КОПФГ)	міністерства, іншого центрального органу, якому підпорядкована організація — складач інформації (КОДУ)*		
1	2	3	4	5	6	7	
							
* Тільки для підприємств державного сектору.

Розділ І. Стан умов праці

Назва показників	Код рядка	Весь персонал, осіб	3 них жінки	
А	Б	1	2	
Облікова кількість штатних працівників на 31 грудня звітного року, всього	10010			
з них працівники, які зайняті в умовах, що не відповідають санітарно-гігієнічнмм нормам (за результатами атестації робочих місць за умовами праці)	10020			
із рядка 10020 працюють в умовах перевищення гранично допустимих рівнів та концентрації шкідливих факторів виробничого середовища і трудового процесу:	
— шкідливих хімічних речовин 1, 2 та 3-4 класу небезпеки	10030			
— пилу переважно фіброгенної дії	10040			
— вібрації (загальної та локальної)	10050			
— шуму, інфразвуку, ультразвуку	10060			
— неіонізуючих випромінювань (радіочастотного діапазону, діапазону промислової частоти, оптичного діапазону (лазерного випромінювання)	10070			
— біологічних факторів	10080			
— мікроклімату в приміщенні (температури повітря, швидкості руху повітря, відносної вологості повітря, інфрачервоного випромінювання)	10090			
— температури зовнішнього повітря (під час роботи на відкритому повітрі) або атмосферного тиску (підвищеного або зниженого)	10100			
— важкості праці	10110			
— робочої пози	10120			
— напруженості праці	10130			
із рядка 10020 працівники молодші 18 років	10140			
Із рядка 10010 кількість працівників, зайнятих:				
— на роботах, що заборонені чинними нормативними актами про охорону праці	10150			
— постійно у три- та чотиризмінному режимі	10160			
Довідково.
 Кількість працівників у найбільш численній зміні в останній робочий день звітного року (не заповнюють підприємства сільського господарства та пов'язаних з ним послуг)	10170		X	
	10180			

Розділ II. Пільги та компенсації за роботу із шкідливими
умовами праці та за особливий характер праці

Назва показників	Код рядка	Весь персонал, осіб	З них жінки	
А	Б	1	2	
Облікова кількість штатних працівників, яким на 31 грудня звітного року:	
1) за роботу із шкідливими та важкими умовами праці за результатами атестації робочих місць надаються (встановлено):	
— додаткові відпустки згідно зі Списком (додаток 1*)	11010			
— додаткові відпустки, передбачені колективною угодою (договором)	11020			
— скорочений робочий тиждень згідно з Переліком**	11030			
— доплати за умови праці	11040			
— безкоштовно молоко або інші рівноцінні харчові продукти	11050			
— безкоштовно лікувально-профілактичне харчування (за роботу з особливо шкідливими та особливо важкими умовами праці)	11060			
2) за особливий характер праці надаються:		
— додаткові відпустки згідно зі Списком (додаток 2***)                                               	11070			
— додаткові відпустки, передбачені колективною угодою (договором)                          	11080			
3) мають право на пенсію на пільгових умовах відповідно до Закону України “Про пенсійне забезпечення”:	
— за Списком № 1	11090			
— за Списком № 2	11100			
— інші пенсії за віком на пільгових умовах	11110			
— за вислугу років	11120			
— призначену самим підприємством (організацією)	11130	

Облікова кількість штатних працівників, яким встановлено хоча б один із видів пільг, компенсацій, зазначених у ряд. 11010-11130	11140			
	11150			
	11160			

* Список виробництв, цехів, професій і посад із шкідливими і важкими умовами праці, зайнятість працівників на роботах в яких дає право на щорічну додаткову відпустку.
** Перелік виробництв, цехів, професій і посад із шкідливими умовами праці, робота в яких дає право на скорочену тривалість робочого тижня.
*** Список виробництв, робіт, професій і посад працівників, робота яких пов'язана з підвищеним нервово-емоційним та інтелектуальним навантаженням або виконується в особливих природних географічних і геологічних умовах та умовах підвищеного ризику для здоров'я, що дає право на щорічну додаткову відпустку за особливий характер праці.

“______” ____________ 200___р. 			Керівник ____________  _______________
                            						          (підпис)                 (П.І.Б.)
Виконавець __________  _____________
                         (підпис)              (П.І.Б.)
______________________
       (номер телефону)								___________________________