Зразок	Подвійне складське свідоцтво на зерно
Складське свідоцтво (частина А)
                 "____" ____________ 200 __ р.	Додаток 1
до Порядку випуску бланків складських
документів на зерно, їх передачі та
продажу зерновим складам	

_________________________________________
             Найменування зернового складу
_________________________________________
          Місцезнаходження зернового складу

Ідентифікаційний код суб'єкта
підприємницької діяльності	Серія і номер складського
cвідоцтва

Поточний номер складського
свідоцтва згідно з реєстром складських
документів	
Видано____________________________________________________________________________________________________________________________________                 
                                                    (найменування юридичної особи, прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи, місцезнаходження (місце проживання),
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
номер свідоцтва про державну реєстрацію (перереєстрацію), ідентифікаційний код суб'єкта підприємницької діяльності, документ, що посвідчує фізичну особу)
на підставі договору складського зберігання від "___"______________ 200___ р.  № ____________

Найменування зерна _____________________________________________
Клас __________________________________________________________
Рік збирання урожаю____________________________________________

Державний стандарт або нормативний акт __________________________
_______________________________________________________________
Вага залікова___________________________________________________
Вага фізична ___________________________________________________
Примітка ______________________________________________________
* Розмір та умови кредиту _______________________________________
Строк платежу ________________________________________________
Річна ставка, відсотки __________________________________________
Дата індосаменту ______________________________________________
Найменування індосата (юридична або фізична особа) 
______________________________________________________________
Місцезнаходження (місце проживання) ____________________________
______________________________________________________________
Ідентифікаційний код суб'єкта підприємницької діяльності
(документ, що посвідчує фізичну особу ____________________________
Підпис _________________

МП
___________
* Заповнюється в разі відокремлення заставного свідоцтва	________________________________________________________________________
Документ, що засвідчує якість зерна____________________________  № _________
                                                                                    (свідоцтво/атестат)
від "___" __________200__ р., виданий ______________________________________
                                                                                     (найменування організації)	
	Показник якості	Одиниця виміру	Значення	

				

				
				
	Зерновий склад зобов'язується зберігати зерно в кількості ______________________
____________________________ на строк____________________________________
          (словами)                                                 (до запитаиня, до зазначеної дати)
та видати володільцю подвійного складського свідоцтва
Володілець складського свідоцтва cплачує зерновому складу винагороду у
 розмірі_________________________________________________________________
             (розмір плати (цифрами і словами) або тариф (цифрами і словами),
________________________________________________________________________________
на підставі якого вона нараховується, та порядок оплати послуг за зберігання)
Зерно застраховане страховою компанією ___________________________________
                                                                                  (найменування страхової компанії)
від ризиків випадкової загибелі, пошкодження та втрат згідно з договором
________________________________________________________________________
(дата і номер договору)
Керівник ________ ________________ Головний бухгалтер ________ _________________
                 (підпис)  (ініціали та прізвище)                                    (підпис) (ініціали та прізвище) 
М.П.	
Зворотний бік

Передавальний напис №_______

Володілець складського свідоцтва____________________________________
                                                             (найменування юридичної особи,  прізвище,  
________________________________________________________________________
ім’я,  та по батькові фізичної особи, ідентифікаційний код суб’єкта 
________________________________________________________________________
         підприємницької  діяльності,  номер свідоцтва про державну реєстрацію, ________________________________________________________________________
місцезнаходження (місце проживання),  документ, що посвідчує фізичну особу)
передає, а новий володілець складського свідоцтва _____________________
                                                                                                    (найменування  ________________________________________________________________________
юридичної особи, прізвище, ім’я  та по батькові фізичної особи, 
________________________________________________________________________
        ідентифікаційний код суб’єкта підприємницької діяльності, номер свідоцтва  ________________________________________________________________________
про державну реєстрацію, місцезнаходження (місце проживання), документ,
________________________________________________________________________
що посвідчує фізичну особу
приймає права за складським свідоцтвом та договором складського зберігання зерна____________________________________________________________
                                          (дата і номер договору, строк зберігання)
Дані, що відображаються в обов’язковому порядку новим володільцем
складського свідоцтва у разі обтяження зерна заставою
Заставне свідоцтво-варант (частина Б) серія____________№______________
забезпечує заставою зерно __________________________________________
                                             (найменування володільця заставного свідоцтва,
________________________________________________________________________
  ідентифікаційний код суб’єкта підприємницької діяльності, номер свідоцтва про
________________________________________________________________________
державну реєстрацію, місцезнаходження (місце проживання),
________________________________________________________________________
документ, що посвідчує фізичну особу)
________________________________________________________________________
(розмір та умови кредиту (сума цифрами і словами в гривнях)
________________________________________________________________________
річна ставка (відсотки), строк  платежу)
Підпис уповноваженої особи, яка передає права за складським свідоцтвом
_________________________________________________________________
(посада, ім’я, по батькові та празвище)
“________” _____________200___ р.                                                         М.П.

Підпис уповноваженої особи, яка приймає права за складським свідоцтвом
_________________________________________________________________
(посада, ім’я, по батькові та прізвище)
“________” _____________200___ р.                                                          М.П.
                                         	Передавальний напис №_______

Володілець складського свідоцтва____________________________________
                                                             (найменування юридичної особи,  прізвище,  
________________________________________________________________________
ім’я,  та по батькові фізичної особи, ідентифікаційний код суб’єкта 
________________________________________________________________________
         підприємницької  діяльності,  номер свідоцтва про державну реєстрацію, ________________________________________________________________________
місцезнаходження (місце проживання),  документ, що посвідчує фізичну особу)
передає, а новий володілець складського свідоцтва _____________________
                                                                                                    (найменування  ________________________________________________________________________
юридичної особи, прізвище, ім’я  та по батькові фізичної особи, 
________________________________________________________________________
        ідентифікаційний код суб’єкта підприємницької діяльності, номер свідоцтва  ________________________________________________________________________
про державну реєстрацію, місцезнаходження (місце проживання), документ,
________________________________________________________________________
що посвідчує фізичну особу
приймає права за складським свідоцтвом та договором складського зберігання зерна____________________________________________________________
                                          (дата і номер договору, строк зберігання)
Дані, що відображаються в обов’язковому порядку новим володільцем
складського свідоцтва у разі обтяження зерна заставою
Заставне свідоцтво-варант (частина Б) серія____________№______________
забезпечує заставою зерно __________________________________________
                                             (найменування володільця заставного свідоцтва,
________________________________________________________________________
  ідентифікаційний код суб’єкта підприємницької діяльності, номер свідоцтва про
________________________________________________________________________
державну реєстрацію, місцезнаходження (місце проживання),
________________________________________________________________________
документ, що посвідчує фізичну особу)
________________________________________________________________________
(розмір та умови кредиту (сума цифрами і словами в гривнях)
________________________________________________________________________
річна ставка (відсотки), строк  платежу)
Підпис уповноваженої особи, яка передає права за складським свідоцтвом
_________________________________________________________________
(посада, ім’я, по батькові та празвище)
“________” _____________200___ р.                                                         М.П.

Підпис уповноваженої особи, яка приймає права за складським свідоцтвом
_________________________________________________________________
(посада, ім’я, по батькові та прізвище)
“________” _____________200___ р.                                                          М.П.
	
Місце наклеювання алонжу
Зразок	Подвійне складське свідоцтво на зерно
Заставне свідоцтво (частина Б)
                 "____" ____________ 200 __ р.	Продовження додатка 1

_________________________________________
             Найменування зернового складу
_________________________________________
          Місцезнаходження зернового складу

Ідентифікаційний код суб'єкта
підприємницької діяльності	Серія і номер заставного
cвідоцтва

Поточний номер заставного
свідоцтва згідно з реєстром складських
документів	
Видано____________________________________________________________________________________________________________________________________                 
                                                    (найменування юридичної особи, прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи, місцезнаходження (місце проживання),
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
номер свідоцтва про державну реєстрацію (перереєстрацію), ідентифікаційний код суб'єкта підприємницької діяльності, документ, що посвідчує фізичну особу)
на підставі договору складського зберігання від "___"______________ 200___ р.  № ____________

Найменування зерна _____________________________________________
Клас __________________________________________________________
Рік збирання урожаю____________________________________________

Державний стандарт або нормативний акт __________________________
_______________________________________________________________
Вага залікова___________________________________________________
Вага фізична ___________________________________________________
Примітка ______________________________________________________
* Розмір та умови кредиту _______________________________________
Строк платежу ________________________________________________
Річна ставка, відсотки __________________________________________
Дата індосаменту ______________________________________________
Найменування індосата (юридична або фізична особа) 
______________________________________________________________
Місцезнаходження (місце проживання) ____________________________
______________________________________________________________
Ідентифікаційний код суб'єкта підприємницької діяльності
(документ, що посвідчує фізичну особу ____________________________
Підпис _________________

МП
___________
* Заповнюється в разі відокремлення заставного свідоцтва	________________________________________________________________________
Документ, що засвідчує якість зерна____________________________  № _________
                                                                                    (свідоцтво/атестат)
від "___" __________200__ р., виданий ______________________________________
                                                                                     (найменування організації)	
	Показник якості	Одиниця виміру	Значення	

				

				
				
	Зерновий склад зобов'язується зберігати зерно в кількості ______________________
____________________________ на строк____________________________________
          (словами)                                                 (до запитаиня, до зазначеної дати)
та видати володільцю подвійного складського свідоцтва
Володілець складського свідоцтва сплачує зерновому складу винагороду у
 розмірі_________________________________________________________________
                            (розмір плати (цифрами і словами) або тариф (цифрами і словами), 
________________________________________________________________________________
на підставі якого вона нараховується, та порядок оплати послуг за зберігання)
Зерно застраховане страховою компанією ___________________________________
                                                                                  (найменування страхової компанії)
від ризиків випадкової загибелі, пошкодження та втрат згідно з договором
________________________________________________________________________
(дата і номер договору)
Керівник ________ ________________ Головний бухгалтер ________ _________________
                 (підпис)  (ініціали та прізвище)                                    (підпис) (ініціали та прізвище) 
М.П.	

Зворотний бік

Передавальний напис №_______

Володілець складського свідоцтва____________________________________
                                                             (найменування юридичної особи,  прізвище,  
________________________________________________________________________
ім’я,  та по батькові фізичної особи, ідентифікаційний код суб’єкта 
________________________________________________________________________
         підприємницької  діяльності,  номер свідоцтва про державну реєстрацію, ________________________________________________________________________
місцезнаходження (місце проживання),  документ, що посвідчує фізичну особу)
передає, а новий володілець заставного свідоцтва _____________________
                                                                                                    (найменування  ________________________________________________________________________
юридичної особи, прізвище, ім’я  та по батькові фізичної особи, 
________________________________________________________________________
        ідентифікаційний код суб’єкта підприємницької діяльності, номер свідоцтва  ________________________________________________________________________
про державну реєстрацію, місцезнаходження (місце проживання), документ,
________________________________________________________________________
що посвідчує фізичну особу
приймає права за заставним свідоцтвом 
Дані, що відображаються в обов’язковому порядку новим володільцем
заставного свідоцтва у разі обтяження зерна заставою
Заставне свідоцтво-варант (частина Б) серія____________№______________
забезпечує заставою зерно __________________________________________
                                             (найменування володільця заставного свідоцтва,
________________________________________________________________________
  ідентифікаційний код суб’єкта підприємницької діяльності, номер свідоцтва про
________________________________________________________________________
державну реєстрацію, місцезнаходження (місце проживання),
________________________________________________________________________
документ, що посвідчує фізичну особу)
________________________________________________________________________
(розмір та умови кредиту (сума цифрами і словами в гривнях)
________________________________________________________________________
(річна ставка (відсотки), строк  платежу)
Підпис уповноваженої особи, яка передає права по заставному свідоцтву
_________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім’я та  по батькові)
“________” _____________200___ р.                                                         М.П.

Уповноважена особа, яка приймає права за заставним свідоцтвом _________
                                                                                                                    (підпис)
_________________________________________________________________
(посада, ім’я, по батькові та прізвище)
“________” _____________200___ р.                                                          М.П.
                                         	Передавальний напис №_______

Володілець заставного свідоцтва____________________________________
                                                             (найменування юридичної особи,  прізвище,  
________________________________________________________________________
ім’я,  та по батькові фізичної особи, ідентифікаційний код суб’єкта 
________________________________________________________________________
         підприємницької  діяльності,  номер свідоцтва про державну реєстрацію, ________________________________________________________________________
місцезнаходження (місце проживання),  документ, що посвідчує фізичну особу)
передає, а новий володілець заставного свідоцтва _____________________
                                                                                                    (найменування  ________________________________________________________________________
юридичної особи, прізвище, ім’я  та по батькові фізичної особи, 
________________________________________________________________________
        ідентифікаційний код суб’єкта підприємницької діяльності, номер свідоцтва  ________________________________________________________________________
про державну реєстрацію, місцезнаходження (місце проживання), документ,
________________________________________________________________________
що посвідчує фізичну особу
приймає права за заставним свідоцтвом 
Дані, що відображаються в обов’язковому порядку новим володільцем
заставного свідоцтва у разі обтяження зерна заставою
Заставне свідоцтво-варант (частина Б) серія____________№______________
забезпечує заставою зерно __________________________________________
                                             (найменування володільця заставного свідоцтва,
________________________________________________________________________
  ідентифікаційний код суб’єкта підприємницької діяльності, номер свідоцтва про
________________________________________________________________________
державну реєстрацію, місцезнаходження (місце проживання),
________________________________________________________________________
документ, що посвідчує фізичну особу)
________________________________________________________________________
(розмір та умови кредиту (сума цифрами і словами в гривнях)
________________________________________________________________________
(річна ставка (відсотки), строк платежу)
Підпис уповноваженої особи, яка передає права по заставному свідоцтву
_________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім’я та  по батькові)
“________” _____________200___ р.                                                         М.П.

Уповноважена особа, яка приймає права за заставним свідоцтвом_________
                                                                                                                   (підпис)
_________________________________________________________________
(посада, ім’я, по батькові та прізвище)
“________” _____________200___ р.                                                          М.П.
	
Місце наклеювання алонжу