Додаток 3
до постанови Центральної виборчої комісії
від 29 січня 2007 року № 6

100 мм

	

_________________________________________
(найменування сільської, селищної, міської ради із зазначенням району, 
області, Автономної  Республіки Крим)

ПОСВІДЧЕННЯ № ____
члена ініціативної групи місцевого референдуму

(прізвище, 

ім’я, по батькові)
є членом ініціативної групи місцевого референдуму № ____
______________________________________________________ 
(найменування відповідної ради)
__________________________________________________________________________________________

____________________________________           __________________          _________________________
   (сільський, селищний, міський голова)    МП         (підпис)                            (прізвище, ініціали)

 “____”_________________ 200__ року

Дійсне з пред’явленням документа, що посвідчує особу	
70 мм

Секретар засідання
Центральної виборчої комісії,
   член Комісії                                                       В. ЗАВАЛЕВСЬКА