ЗАТВЕРДЖЕНО
                                      Наказ Міністерства юстиції
                                      України
28.12.2006	N 111/5
Вихідний № _____________
Дата “_____” _____________

Заява про реєстрацію припинення дії довіреності у 
Єдиному реєстрі довіреностей

	

	Вид дії:	 Реєстрація припинення дії		 Виправлення помилок			
			
		 Відміна реєстрації помилкового припинення дії			

► Відомості про документ, дію якого припинено

	
	Тип документа:	 Довіреність		 Довіреність, видана у порядку передоручення		

	
Реєстраційний номер запису у Єдиному реєстрі довіреностей* 		
	
Спеціальний бланк нотаріальних документів, на якому викладено текст довіреності:	
Серія 				Номер								
	
Дата посвідчення 	дд	мм	рр	Номер у реєстрі нотаріальних дій:		
	
Відомості про посвідчувача:		

► Відомості про документ-підставу припинення дії довіреності
Назва документа:		
	
Дата документа	дд	мм	рр	Номер документа			
	
Видавник документа:		
	
Додаткові відомості		

► Відомості про орган/особу, що отримав(ла) документ-підставу припинення дії довіреності

	 Державна нотаріальна контора		 Приватний нотаріус		Державний нотаріальний архів			

Регіон:		
	
Назва організації, посада та ПІБ (обов’язково зазначити нотаріальну контору, нотаріальний округ, номер свідоцтва про право на заняття нотаріальною діяльністю)	

► Додаткові відомості

	

► Відомості про заявника
ПІБ /Назва	
	
Адреса, на яку надіслати витяг про реєстрацію	
Країна	Індекс	Область	Район	
								
Місто (селище)	Вулиця	буд.	корп.	кв.	

	Телефон заявника	Службові відмітки (заповнюється Реєстратором)	
				
				Вхідний номер заяви	
	Підпис заявника			
					
				Реєстраційний номер запису	

			
	Печатка	Дата реєстрації	дд	мм	рр	

* При реєстрації припинення дії вказується реєстраційний номер довіреності або передоручення.