Зразок	Додаток 3
до Порядку випуску  бланків
складських документів на зерно,
їх передачі та продажу зерновим 
складам	

Серія	Номер__________________

Складська квитанція на зерно №______________
"____" _______________ 200 __ р.

Цією складською квитанцією підтверджується, що зерновий склад
___________________________________________________________________________________________________
(найменування зернового складу,
___________________________________________________________________________________________________
юридична адреса, місцезнаходження, ідентифікаційний код суб'єкта підприємницької діяльності)
прийняв на зберігання від ___________________________________________________________________
(найменування юридичної особи,
___________________________________________________________________________________________________
прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи, місцезнаходження (місце проживання),
___________________________________________________________________________________________________
ідентифікаційний код суб'єкта підприємницької діяльності)
на підставі договору складського зберігання  від "___" ____________ 200 ___ р. № _______ відповідно до накладної (реєстру накладних) № _______ зерно

Найменування зерна (клас) _____________________
Вага фізична, кг_______________________________
Державний стандарт або нормативний акт ____________________________________________

Зернова домішка _____________________________            
Клейковина (кількість)_________________________  
Зараженість __________________________________
Зберігання: відокремлене/ знеособлене
____________________________________________	Рік збирання урожаю ________________________
Вага залікова, кг_____________________________
Вологість___________________________________                        

Сміттєва домішка____________________________     
Клейковина (якість)__________________________
Інші показники якості________________________
Примітка ___________________________________                    ___________________________________________  	
Документ, що засвідчує якість зерна ____________________________ №______ від "__" ______200__ р.,
                                                                                   (свідоцтво/сертифікат)
виданий __________________________________________________________________________________
                                                                                              (назва організації)
Зерновий склад зобов'язується зберігати зерно в строк ___________________________________________
                                                                                                                         (до запитання, до зазначеної дати)
та видати _________________________________________________________________________________
                                           (найменування юридичної особи, прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи, 
                                                                             місцезнаходження (місце проживання)
в кількості ________________________________________________________________________________
(словами)
На відпуск видано наказ від ______________200___ р. № ____________

Керівник _________ _____________________      Головний бухгалтер _________ _____________________ 
                      (підпис)        (ініціали та прізвище)	(підпис)        (ініціали та прізвище)
МП