Затверджено
Наказ МОЗ України
10.01.2006 № 1
Назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, органу місцевого самоврядування, у сфері управління якого перебуває заклад ____________________________ ___________________________________________
___________________________________________
		МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ	
		Форма первинної облікової документації	
Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу, відповідальні особи якого заповнили повідомлення  ______________________________________________________________________________________		 									
			№ 090/о		
		
ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України	

Ідентифікаційний код ЄДРПОУ												1	0	0	1	2	0	0	6	№	1				

ПОВІДОМЛЕННЯ
про хворого у вперше в житті встановленним діагнозом раку або іншого злоякісного новоутворення	
"		"		20		року	
			               (дата заповнення)		
Місцезнаходження та заклад, куди направлено повідомлення			
	(найменування закладу охорони здоров’я)		

1. Прізвище, ім’я, по батькові хворого			

2. Стать: чоловіча – 1. жіноча – 2 		3. Дата народження 									
	(число,	місяць,	рік)			
		
4. Місце проживання (поштова адреса) хворого			
	(країна, область, район, населений пункт, вулиця, буд. №, кв. №)		
		
		5. Житель: міста – 1, села – 2			
			
6. Місце роботи (спеціальність)			
			
7. Група первинного обліку для потерпілих від наслідків аварії на ЧАЕС: ліквідатори – 1; евакуйовані – 2; населення, що проживає на території радіоекологічного контролю – 3; діти, які народились від батьків 1-3 груп первинного обліку – 4			

			
8. Діагноз				
	(уточнений, із зазначенням локалізації первинної пухлини та рецидиву захворювання)		

		
		
9. Діагноз підтверджений: гістологічно – 1, цитологічно – 2, рентгенологічно – 3, ендоскопічно – 4, радіоізотопним методом – 5, клінічним – 6, іншим – 7			

10. Дата встановлення діагнозу									
	(число,	місяць,	рік)			
		
11. Обставини виявлення захворювання: при зверненні – 1, в оглядовому кабінеті – 2, при інших видах профогляду – 3, посмертно (без розтину) – 4,  посмертно (на розтині) – 5			

12. Найменування та місцезнаходження закладу, куди направлений хворий 			
	(найменування  закладу охорони здоров’я)		
			
13.Дата відправлення повідомлення "__ " ____________200__ р.			
Прізвище, ім’я, по батькові лікаря, який заповнив повідомлення				
	(підпис)			
		
Начальник Центру 
медичної статистики МОЗ України                                                           М.В. Голубчиков