Затверджено
Наказ МОЗ України
10.01.2006 № 1

Назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, органу місцевого самоврядування, у сфері управління якого перебуває заклад _________________________________
 _____________________________________________________		
МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації
№ 089-2/о

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України	
Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу, відповідальні особи якого заповнили повідомлення _____________________________________________________
 _____________________________________________________			

Ідентифікаційний код ЄДРПОУ							
												1	0	0	1	2	0	0	6	№	1		
ПОВІДОМЛЕННЯ
про хворого з уперше в житті встановленим діагнозом трихофітії, мікроспорії, фавуса, корости 	
	„		”			20		року	
	(дата заповнення)		

Повідомлення направлено до 		
                                                 (найменування закладу охорони здоров’я)	
	
1. Прізвище, ім’я, по батькові хворого		

	
2. Стать: чоловіча – 1, жіноча –2  		3. Вік 		4. Дата звернення (профогляду)							
                                                                                                                                                                        (число, місяць, рік)	
	
5. Місце проживання хворого (поштова адреса): країна		
	
область		район		
	
населений пункт					
					
Вулиця		будинок №		кв. №		
	
6. Місце роботи,  навчання хворого		
		
7. Діагноз захворювання		

	(шифр за МКХ-10)	
	
8. Дата встановлення діагнозу											
	(число, місяць, рік)					
			
9. Діагноз установлено під час: звернення до лікаря – 1,  профілактичного огляду – 2, обстеження в лікарні – 3,	
	
обстеження осіб, що перебували у контакті з хворим – 4, інше – 5 (уписати) 				

10. Діагноз підтверджено: лабораторним дослідженням – 1; клінічно – 2, 	
іншим – 3 (уписати)  					

11. Дата відправлення повідомлення	„		”		20		р.	
	
Прізвище, ім’я, по батькові  та 		
номер контактного телефону лікаря, який заповнив повідомлення		
				
	(підпис)	

Начальник Центру
медичної статистики
МОЗ України	М.В. Голубчиков