Затверджено
Наказ МОЗ України
10.01.2006 № 1

Назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, органу місцевого самоврядування, у сфері управління якого перебуває заклад _______________________________
 ___________________________________________________		
МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації
№ 089-1/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України		
Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу, відповідальні особи якого заповнили повідомлення ____________________________________________________
____________________________________________________				

Ідентифікаційний код ЄДРПОУ								
												1	0	0	1	2	0	0	6	№	1					

ПОВІДОМЛЕННЯ
про випадок захворювання на сифіліс, гонококову, хламідійну інфекцію, урогенітальний мікоплазмоз та трихомоніаз		
	„		”			20		року.		
	     (дата заповнення)			

Повідомлення направлено до 			
		
                                                 (найменування закладу охорони здоров’я)		
		
1. Прізвище, ім’я, по батькові хворого			

		
2. Дата народження							3. Стать: чоловіча – 1, жіноча - 2				
	(число,	місяць,	рік)			
		
4. Місце проживання хворого (поштова адреса): країна			
		
область		район			
		
населений пункт							
							
вулиця		будинок №		кв. №			
		
5. Мешкає у: місті – 1, селі – 2 					
			
6. Діагноз захворювання			

		(шифр за МКХ-10)		
		
7. Дата встановлення діагнозу												
	(число,	місяць,	рік)						
				
8. Діагноз установлено під час: звернення до лікаря – 1,  профілактичного огляду – 2, обстеження в лікарні-3, 		
		
обстеження донорів – 4, обстеження вагітних – 5, обстеження осіб, які доставлені співробітниками  МВС – 6, 		
		
обстеження контактних осіб – 7, інше – 8 (уписати)						

9. Діагноз встановлено лікарем: дерматовенерологом – 1, урологом – 2, акушер-гінекологом – 3 				
		
10. Діагноз підтверджено: лабораторним дослідженням – 1; клінічно – 2,		
іншим – 3 (уписати)  						

11. Дата відправлення повідомлення	  „		”		20		р.		
		
Прізвище, ім’я, по батькові та номер			
контактного телефону лікаря,			
який заповнив повідомлення			
	(підпис)		

Начальник Центру
медичної статистики
МОЗ України 	М.В. Голубчиков