ЗАТВЕРДЖЕНО 
Наказ МОЗ України
10.01.2006 №1	
Назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, органу місцевого самоврядування,   у сфері управління якого перебуває заклад  ________________________
______________________________________________________________________________________

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу, відповідальні особи якого заповнили журнал обліку профілактичних щеплень ___________________________
____________________________________________________________________________		
МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації
№ 064/о

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
                                                      10.01.2006 № 1	
Ідентифікаційний код 
ЄДРПОУ				

Ж У Р Н А Л
обліку профілактичних щеплень

Почато
                                                                                                                       (число, місяць, рік)
Закінчено

                                                                                                                      (число, місяць, рік)                                                                                                     	
                                                                                                                                                                   
Но-мер
з/п	Прізвище, ім’я,
по батькові	Рік народ-
ження	Місце проживання	        Місце
роботи або
навчання 	Назва
препарату
(вакцина, анатоксин тощо)	Вакцинація 
чи
ревакцинація (зазначити, 
яка)	Методика
щеплень
(підшкірно,
внутрішньо-м’язово
та інші)	Щеплення	Реакція:
місцева,
загальна,
після якого
щеплення	Примітка	
								дата	доза	серія			
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	

													

													
Начальник Центру
медичної статистики МОЗ України								М.В. Голубчиков