ЗАТВЕРДЖЕНО 
Наказ МОЗ України
10.01.2006 №1	
Назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, органу місцевого самоврядування, у сфері управління якого перебуває заклад
 ____________________________________________________
___________________________________________________________

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу, відповідальні особи якого заповнили повідомлення_________________________________________
_____________________________________________________	    
	
МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації
№ 058/о

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
10.01.2006 № 1
	
Ідентифікаційний код 
ЄДРПОУ	
			
ЕКСТРЕНЕ ПОВІДОМЛЕННЯ
про інфекційне захворювання, харчове, гостре
професійне отруєння, незвичайну реакцію на щеплення
„ ______ „ _______________________ 20 ____ року
                                                                                                 (дата заповнення повідомлення)
Повідомлення направлено до ______________________________________________________________
                                                                                                                (найменування закладу охорони здоров’я)
_____________________________________________________________________________________
1. Прізвище, ім’я, по батькові хворого _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
 2. Дата народження

3. Стать: чоловіча – 1, жіноча – 2    
                                                                                            (число, місяць, рік)
4. Місце проживання хворого (повна поштова адреса): країна _____________________________________________,
область _______________________________________, район __________________________________,
населений пункт ________________________________________________________________________,
вулиця ___________________________________________, будинок № _____________, кв. № ________
 5. Мешкає у: місті – 1, селі – 2
6. Телефон ___________________________________________________
7. Місце роботи, навчання, дитячого закладу та їх адреса  _________________________________________
______________________________________________________________________________________
8. Діагноз
шифр за МКХ-10
                                                                                (вписати)
______________________________________________________________________________________________
9. Дати:
захворювання

                                                                                                                  (число, місяць, рік)
первинного звернення

                                                                                                                   (число, місяць, рік)
встановлення діагнозу

                                                                                                                    (число, місяць, рік)
подальшого відвідування дошкільного або загальноосвітнього навчального закладу

                                                                                                                    (число, місяць, рік)
госпіталізації

                                                                                                                    (число, місяць, рік)
10. Місце госпіталізації __________________________________________________________________
                                                                                                                                      (найменування лікувального закладу)
11. Діагноз підтверджено: лабораторним дослідженням – 1, клінічно – 2, 
інші – 3 (вписати)	
Продовження ф. № 058/о	
12. Якщо отруєння – вказати, де воно виникло, чим отруївся постраждалий ___________________________
______________________________________________________________________________________

13. Проведені первинні протиепідемічні заходи та додаткові відомості _______________________________
______________________________________________________________________________________

14. Дата і час первинного повідомлення (за телефоном тощо) територіальній санітарно-епідеміологічній станції ________________________________________________________________________________
       
      Прізвище особи: яка повідомила  _________________________________________________________
      
                                отримала повідомлення  __________________________________________________

15. Прізвище, ім’я, по батькові та номер
      контактного телефону особи,
      яка заповнила повідомлення                 ________________________________            ______________________
                                                                                                                                                                                                                     (підпис)
      Реєстраційний номер ___________________  у журналі ф.№ 060/о закладу охорони здоров’я

      Реєстраційний номер ___________________ у журналі ф.№ 060/о санітарно-епідеміологічної станції 

                                         Підпис особи, яка одержала повідомлення __________________

	

Начальник Центру
медичної статистики
МОЗ України								М.В. Голубчиков