Зразок 	Додаток 
до Порядку
Єдина державна
 автоматизована
 паспортна система  	
ЗАЯВА-АНКЕТА
на отримання свідоцтва про належність до громадянства України

 

1 	Прізвище 	_____________________________________________	
	Ім'я та по батькові 	_____________________________________________	
2	Стать ______ 	3 Дата народження _____________________________ 	
4 
Місце народження 	держава 
область 
район/місто
селище/село 	____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	
5 
Свідоцтво про народження 	запис № 
орган, що видав
дата видачі
серія _______________	дата запису _______________________________________
__________________________________________________________________________________________________
№ __________________	
6
Місце проживання 	поштовий індекс
область
район/місто
селище/село
вулиця 
будинок № 
квартира/кімната №
Тел. домашній 	____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ корпус ________________
______________
_____________________ 	
7
Паспорт або документ, що його замінює, одного з батьків чи іншого законного представника дитини	
тип ________________
серія _______________    № _____________

строк дії ______________________________

орган, що видав ________________________

8 Підстави набуття громадянства України ______________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Зазначені в анкеті відомості звірено з даними свідоцтва про народження. 
Фотовідбиток належить дитині, якій оформлюється свідоцтво про належність до громадянства України.
 
Посадова особа територіального органу, підрозділу		Свідоцтво про належність до громадянства України	
Прізвище _____________________		№	
Підпис _______________________		Дата	
Дата _________________________			
Передати персональні дані для оформлення свідоцтва про належність до громадянства		Посадова особа територіального органу, підрозділу	
		Прізвище ____________________	
		Підпис ______________________	
		Дата ________________________	
Посадова особа територіального органу, підрозділу		Свідоцтво отримано	
Прізвище _____________________		Підпис _______________________	
Підпис _______________________		Дата ________________________	
Дата _________________________