ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МВС України
28.12.2005 № 1242

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України 14.03.2006 № 267/12141
	
КАРТКА  обліку ДОРОЖНЬО-ТРАНСПОРТНОЇ ПРИГОДИ 
1. Загальні відомості
Номер картки	|__|__|-|__|__|__|__|__|__|__|-|__|	Тип картки	|__|	Дата заповнення	|__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|	
	код регіону            порядковий номер              додаткове поле		  код		     число          місяць                    рік	

Дата скоєння	|__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|	День тижня	|__|	Час скоєння	|__|__|-|__|__|	Вид пригоди	|__|__|	
	      число           місяць                   рік		  код		   години        хвилини		      код	
2. Місце скоєння ДТП
У населеному пункті, статус |__|		На автодорозі 	
                                                                                        код		 	
Назва	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|,|__|__|__|__|		Індекс та         №  дороги	|__|-|__|__|-|__|__|-|__|	
	текстова інформація                                      регіональний  код			                                                   додаткове поле	
Район	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|,|__|__|__|__|			_______________________________________________________	
	текстова інформація                                      регіональний  код			додаткова текстова інформація	
Вулиця	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|,|__|__|__|__|			|__|__|__|__|+|__|__|__|	
	текстова інформація                                      регіональний  код			                                                                 км                              м	
Прив’язка	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|		Прив’язка	_______________________________________________________	
	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|,|__|__|__|__|			_______________________________________________________	
	текстова інформація                                      регіональний  код			додаткова текстова інформація	
3. Дорожні умови
Тип покриття	|__|	Стан покриття	|__|,|__|	Освітленість	|__|	Штучні споруди	|__|	Елементи ділянки	|__||__|,|__||__|,|__||__|	
	код		        коди		код		код		коди	
Інженерно-транспортне облаштування	|__|	Технічні засоби організації дорожнього  руху	|__|__|,|__||__|,|__||__|,|__||__|,|__||__|	Погодні умови   	|__|	
	код		коди		 код	
Наявні недоліки в утриманні дороги (вулиці)	|__||__|,|__||__|,|__||__|,|__||__|,|__||__| 	Місце концентрації ДТП	|__|	
	                                     коди	 код	

4. Відомості про учасників ДТП
Прізвище 
Ім’я
По батькові						

Кваліфікація (код)	|__|__|	|__|__|	|__|__|	|__|__|	|__|__|	
Вік (повних років)	|__|__||__|	|__|__||__|	|__|__||__|	|__|__||__|	|__|__||__|	
Стать	|__|	|__|	|__|	|__|	|__|	
Громадянство	|__|__||__|	|__|__||__|	|__|__||__|	|__|__||__|	|__|__||__|	
Водійський стаж	|__|__|	|__|__|	|__|__|	|__|__|	|__|__|	
Час за кермом до ДТП	|__|__|	|__|__|	|__|__|	|__|__|	|__|__|	
Порушення ПДР (код)	|__|__|,|__|__|	|__|__|,|__|__|	|__|__|,|__|__|	|__|__|,|__|__|	|__|__|,|__|__|	

5. Відомості про транспортні засоби та їх належність                         Зворотний бік картки	
Транспортні засоби:	перший	другий	третій	четвертий	п’ятий	
Номерний знак	|__|__|__|__|__|__|__|__|	|__|__|__|__|__|__|__|__|	|__|__|__|__|__|__|__|__|	|__|__|__|__|__|__|__|__|	|__|__|__|__|__|__|__|__|	
№ кузова (рами, шасі)
(у два рядки)	|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
Марка, 
модель	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
Тип (код)	|__|__|__|	|__|__|__|	|__|__|__|	|__|__|__|	|__|__|__|	
Серія, № свідоцтва про реєстрацію	|__|__|__|,|__|__|__|__|__|__|	|__|__|__|,|__|__|__|__|__|__|	|__|__|__|,|__|__|__|__|__|__|	|__|__|__|,|__|__|__|__|__|__|	|__|__|__|,|__|__|__|__|__|__|	
Наявність причепа (напівпричепа)	|__|	|__|	|__|	|__|	|__|	
Код страховика	|__||__||__|	|__||__||__|	|__||__||__|	|__||__||__|	|__||__||__|	
Серія, №  поліса (іноземної зеленої картки),
термін дії до якої дати	|__|__|__|__|__|__|__|__|__||__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__||__|
|__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|	|__|__|__|__|__|__|__|__|__||__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__||__|
|__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|	|__|__|__|__|__|__|__|__|__||__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__||__|
|__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|	|__|__|__|__|__|__|__|__|__||__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__||__|
|__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|	|__|__|__|__|__|__|__|__|__||__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__||__|
|__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|	
Прізвище водія
Серія, № посвідчення водія	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|,|__|__|__|__|__|__|	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|,|__|__|__|__|__|__|	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|,|__|__|__|__|__|__|	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__||__|__|__|,|__|__|__|__|__|__|	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|,|__|__|__|__|__|__|	
Власник ТЗ	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
Технічні несправності ТЗ 	|__|,|__|	|__|,|__|	|__|,|__|	|__|,|__|	|__|,|__|	
Код ЄДРПОУ 	|__|__|__|__|__|__|__| -|__|__|__|	|__|__|__|__|__|__|__| -|__|__|__|	|__|__|__|__|__|__|__| -|__|__|__|	|__|__|__|__|__|__|__| -|__|__|__|	|__|__|__|__|__|__|__| -|__|__|__|	
	додаткове поле	додаткове поле	додаткове поле	додаткове поле	додаткове поле	
Код пошкоджень ТЗ	|__|__|,|__|__|,|__|__|,|__|__|	|__|__|,|__|__|,|__|__|,|__|__|	|__|__|,|__|__|,|__|__|,|__|__|	|__|__|,|__|__|,|__|__|,|__|__|	|__|__|,|__|__|,|__|__|,|__|__|	

6. Відомості про потерпілих	
Потерпілих усього:	|__|__|__| осіб	Загинуло всього: |__|__|	У тому числі
1.1.|__|__| 1.2.|__|__|  1.3.|__|__|	Травмовано всього:	|__|__|__| осіб	
Потерпілі:	перший	другий	третій	четвертий	п’ятий	шостий	сьомий	восьмий	дев’ятий	десятий	
Загинув (травмований)	|__|__|	|__|__|	|__|__|	|__|__|	|__|__|	|__|__|	|__|__|	|__|__|	|__|__|	|__|__|	
Категорія (код)	|__|__|	|__|__|	|__|__|	|__|__|	|__|__|	|__|__|	|__|__|	|__|__|	|__|__|	|__|__|	
Стать	|__|	|__|	|__|	|__|	|__|	|__|	|__|	|__|	|__|	|__|	
Вік (повних років)	|__|__|__|	|__|__|__|	|__|__|__|	|__|__|__|	|__|__|__|	|__|__|__|	|__|__|__|	|__|__|__|	|__|__|__|	|__|__|__|	
Порядковий номер ТЗ	|__|__|	|__|__|	|__|__|	|__|__|	|__|__|	|__|__|	|__|__|	|__|__|	|__|__|	|__|__|	
Ремінь безпеки, шолом	|__|	|__|	|__|	|__|	|__|	|__|	|__|	|__|	|__|	|__|	
Результати медобстеження	|__|	|__|	|__|	|__|	|__|	|__|	|__|	|__|	|__|	|__|	
Прізвище											
Ім’я											
По батькові											
Громадянство	|__|__||__|	|__|__||__|	|__|__||__|	|__|__||__|	|__|__||__|	|__|__||__|	|__|__||__|	|__|__||__|	|__|__||__|	|__|__||__|	
Картку склав:		Тел.: 8-	Дата реєстрації 	|__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|	№ 	|__|__|__|__|	
	Прізвище	                     Код                    №  телефону  	    в ЖРЗПЗ	число   місяць            рік	ЖРЗПЗ	

Начальник Департаменту 
ДАІ МВС України 
генерал-майор міліції						             							      С.Г. Коломієць  

З оригіналом вірно
перший заступник начальника
ДДЗР МВС України
полковник міліції 							 							      Ю.В. Терещенко