1-й прим. - замовнику                                                                                   Екземпляр 1
2-й прим. - АТП                                                                            Типова форма № 1-ТЗ
                                                                                                                        Затверджено
                                                                                                            наказом Мінтрансу, 
                                                                                                               Мінстату України 
                                                                                                   від 29.12.95 р. № 488/346
Талон замовника ______________ № ________
      серія
До подорожнього листа № _______________________________________________
від "___" __________ 200__ р.
Автопідприємство ______________________________________________________
                                                                          найменування
Автомобіль ____________________________________________________________
                                                           марка, держ. номер 
Причеп ________________________________________________________________
                                                            марка, держ. номер 
Замовник ______________________________________________________________
                                                     найменування організації
_______________________________________________________________________
прізвище, ім 'я, по батькові, посада відповід. особи
		1-й прим. - замовнику                                                                                     Екземпляр 2
2-й прим. - АТП                                                                              Типова форма № 1-ТЗ
                                                                                                                          Затверджено
                                                                                                              наказом Мінтрансу, 
                                                                                                                 Мінстату України 
                                                                                                     від 29.12.95 р. № 488/346
Талон замовника ______________ № ________
         серія
До подорожнього листа № ________________________________________________
від "___" __________ 200__ р.
Автопідприємство _______________________________________________________
                                                                          найменування
Автомобіль _____________________________________________________________
                                                           марка, держ. номер 
Причеп _________________________________________________________________
                                                            марка, держ. номер 
Замовник _______________________________________________________________
                                                     найменування організації
________________________________________________________________________
прізвище, ім 'я, по батькові, посада відповід. особи	
Час (год. хв.)	при прибутті			Час (год. хв.)	при прибутті		
	при вибутті				при вибутті		
Показання спідометра	при прибутті			Показання спідометра	при прибутті		
	при вибутті				при вибутті		
Прикладені ТТН	кількість ТТН

кількість іздок			Прикладені ТТН	кількість ТТН

кількість іздок		

							
Підтис та штамп замовника		Підтис та штамп замовника	
(заповнюється автопідприємством)		(заповнюється автопідприємством)	
розрах. вартість	час оплач.	пробіг усього	їздки,
відправник	усього до оплати		розрах. вартість	час оплач.	пробіг усього	їздки,
відправник	усього до оплати	
21	22	23	24	25		21	22	23	24	25	
Один. виміру	год хв.	км		грн.		Один. виміру	год хв.	км		грн.	
Виконано				x		Виконано				x	
Тариф				x		Тариф				x	
До оплати				x		До оплати				x	
Підпис таксувальника		Підпис таксувальника